曹海学医生  安徽医科大学第一附院  心内科

　　主诉：患者女性，85岁。因“反复胸闷气喘10余年，加重1周余”入院。

　　现病史：患者于2013年3月3日因气喘，胸闷来本院就诊。

　　既往史：高血压病史10年，最高血压170/89 mm Hg。服用厄贝沙坦150 mg，1次/d，用药5年。血压控制于145/80 mm Hg。血糖和血脂控制良好。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压120/80 mm Hg。两肺呼吸音粗糙。心尖搏动正常，律不齐，心率110次/分。

　　辅助检查：血脂检查示：总胆固醇3.01 mmol/L，甘油三酯0.88 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.66 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律，心率110 次/分。胸部正位片示左心室增大。

　　诊断：冠心病，高血压2级，心房颤动，慢性阻塞性肺病伴急性加重。

　　诊疗计划：行降压，抗凝，扩张冠状动脉脉，降低心肌耗治疗。贝那普利10 mg，1次/d，使用6天。阿司匹林0.1 g，1次/d。美托洛尔25 mg，1次/d。多索茶碱1片/d。异山梨酯1片/次，3次/d。地高辛0.5片/次，1次/d。氯吡格雷2片/次，1次/d。

　　转归：好转。

　　讨论：患者病情控制平稳，血压120/78 mm Hg，心率70次/分，神志清楚，精神可，静息状态下无气喘，颈静脉无怒张，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢不肿，予以出院。