【名家访谈录】

　　介入治疗的入路及对比剂选择

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　　周玉杰教授  首都医科大学附属北京安贞医院副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。擅长复杂、高难度和高风险冠心病介入治疗。《国际循环》记者在2013年长城国际心脏病学会议期间对其进行了采访。

　　＜左、右经桡动脉介入（TRI）的优势及临床选择＞

　　TALENT试验显示左侧TRI更具优势。研究显示，左侧桡动脉畸形发生率低于右侧，较易完成手术。另外，左侧TRI对脑血管影响小，试验发现，脑微栓塞发生率低于右侧。对有些内乳动脉旁路移植术，直接从左侧就能进行手术，优势明显，患者曝光量也较少。因此，提倡初学者从左侧着手；对水平较高的医生，左右相当，但左侧成功率更高。

　　＜心血管疾病诊疗实践中含碘对比剂的选择＞

　　无论CT造影还是冠状动脉造影，从造影到介入必须使用对比剂，现阶段不可能被淘汰或替代。随着数字减影蓬勃发展，对比剂含碘要求降低，现追求含碘越来越少，以减少急性血管性及迟发性变态反应概率。科学使用对比剂要询问患者过敏史，估测肾小球滤过率、肾功能等，避免使用影响肾功能的药物。另外，停用降血糖药如二甲双胍等，行早期评估。其次，限制对比剂用量，减少肾脏疾病发生。再次，采取静脉和口服水化方法减少对比剂肾病发生。最后，选择等渗和低粘度对比剂，但尚在争议中。72小时不能重复应用对比剂。

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　　【指南解读】

　　《国际动脉粥样硬化协会意见书：全球血脂异常管理建议》解读（上）

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　　盛莉 叶平  中国人民解放军总医院

　　2013年7月，国际动脉粥样硬化协会（IAS）汇集世界不同地区15个协会的专家与代表，全面评价归纳已有试验结果，制订了《全球血脂异常管理建议》（以下简称为《建议》）。其目的一方面是在世界范围内统一现有多个指南，使已有或尚未制订血脂异常防治指南的各国具有一致的防治标准；另一方面增加现有指南中尚缺乏的观点。IAS认为，除遗传性血脂异常外，动脉粥样硬化疾病绝大部分是不良生活方式的结果。而由于近年来药物研发的进步，很多指南过分强调药物治疗而忽略生活方式干预。《建议》的一个重要目的是重新界定生活方式干预与药物治疗之间的平衡。

　　《建议》再次强调干预血脂异常的目的是减少动脉粥样性心血管疾病，分为一级预防和二级预防两大部分。对于二级预防，主要依据大量随机对照试验（RCT）证据；对于一级预防，由于RCT证据有限，主要建立在多年积累的流行病学、基因学、基础科学及临床研究的经验上。

　　建议更新的主要要点如下：①推荐非高密度脂蛋白胆固醇作为主要致动脉粥样硬化指标之一；②定义一级预防和二级预防中致动脉粥样硬化胆固醇的理想水平；③优先评估长期危险分层，并与短期风险分层相结合；④根据不同国家与种族的基线风险调整危险评估系数；⑤一级预防强调生活方式干预，二级预防强调药物治疗。详细要点解析将在后续的e周快报中呈现。

　　【JACC精选】

　　◆芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭

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　　芪苈强心胶囊在中国已被批准用于治疗慢性心力衰竭（CHF）。Li及同事在标准CHF治疗基础上，开展包含500余例CHF患者的随机、安慰剂对照试验。与安慰剂组相比，服用芪苈强心胶囊者NT-proBNP降幅显著较大：12周后，48.5%的芪苈强心胶囊组患者有至少30%降低，而安慰剂组为32.8%。芪苈强心胶囊对NYHA心功能分级、左心室射血分数、6分钟步行距离和生活质量有更好效果，表明在标准CHF治疗基础上加用芪苈强心胶囊至少有短期获益。J Am CollCardiol. 2013; 62(12):1065-1072.

　　◆MicroRNA的释放动力学

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　　Liebetrau及同事在接受经冠状动脉室间隔肥厚消融的21例肥厚型梗阻性心肌病患者中，分析循环肌肉富集microRNA（miRNA）（miR-1，miR-21，miR-208a和miR-133a）的释放动力学。室间隔消融15分钟后，miR-1循环浓度显著升高（>3倍，P=0.01），75分钟达峰值。miR-133a浓度在15分钟时显著升高，75～480分钟（>50倍变化）达平台期。miR-208a浓度在105分钟时升高（>2倍），未见进一步升高。作者总结，AMI诱发后初始数小时内，miR-1，miR-208a和miR-133a不断升高，可能成为急性冠状动脉综合征有用的生物标志物。J Am CollCardiol. 2013; 62(11):992-998.

　　◆对“恶性”早期复极化，我们知道什么？

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　　目前，迫切需要识别“良性早期复极化模式”和“恶性早期复极化模式”的心电图特征。Adler和同事总结最新有关ST段形态预后重要性的证据。迅速上升的ST段预示预后良好，而扁平或水平的ST段可能与心脏性猝死风险增加相关。J Am CollCardiol. 2013; 62(10):863-868.

　　＞＞详阅《国际循环》2013年9月报刊