正方观点：UA是否应退出历史舞台尚有待论证

　　UA的历史及其与MI的关系

　　两个世纪以前， SA被描述为由劳累所诱发，主要原因是冠状动脉管腔狭窄引起的胸痛症状短时发作。上个世纪，稳定性心绞痛（Stable Angina，SA）和急性心肌梗死（AMI）被逐渐认知和诊断，二者的病理过程都以动脉粥样硬化为基础，但却有区别。1937年Sampson等学者提出，静息时严重的心绞痛患者与SA患者不同，但未达到AMI诊断，二者区别开始模糊。这种处于SA和AMI之间灰色区间，又称中间综合征。UA是介于SA和AMI之间一组临床综合征，有发展为AMI或猝死风险。起初，UA被描述为一种疾病，当时认为相当罕见，后来有些专家质疑其存在。在1956年，Friedberg在心脏病学著作中描述，UA患者为一种混杂群体，应归类为SA或心肌梗死（MI）。1971年WHO报道，急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理生理的一组临床综合征，其历史上出现两个重要事件，一是WHO陈述了AMI诊断标准，二是Fowler和Conti等引用了UA这个术语，用于心绞痛和MI之间区域的称谓。

　　随着冠心病药物和介入治疗发展，UA已是十分常见疾病。1991年据美国健康统计中心报道，每年超过57万人因UA住院，意味着UA成为住院常见病。1994年Braunwald 等第一次发布UA诊疗指南，其诊断有三个特征：静息时心绞痛、新发严重劳累性心绞痛、先前SA的性质更剧烈。根据WHO定义，如无新Q波出现或QRS波改变及无心肌酶学升高，通常可除外MI，但有些患者临床表现与UA相似，且有典性心肌酶学动态改变，考虑心肌坏死，如无新Q波出现，考虑诊断非Q波MI，即后来定义为NSTEMI。本世纪初，ACS定义包括UA、NSTEMI和ST段抬高心肌梗死（STEMI），其中UA和NSTEMI有相似临床症状和心电特征，共同组成非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），因此，心绞痛和MI之间含糊不清的情况开始逐渐定义为UA。

　　2008年WHO对MI定义进行修订：新发心肌缺血、原有缺血症状加重或心电图示心肌缺血改变，伴心肌酶学指标正常，应诊断为UA。在新发心绞痛、恶化心绞痛和UA之间区别显然是很难的，主要结合临床评估、辅助检查和病史，因此，UA需要进一步彻底划清与SA和MI关系。

　　病理生理机制与预后价值

　　冠心病包含了两种相对独立的临床病理形式。一种呈慢性病程，即SA，由于动脉粥样硬化病变逐渐进展而使冠状动脉发生一定程度狭窄，主要表现为心肌需氧量增加而诱发的劳累性心绞痛。另一种呈急性病程，ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等因素作用下所导致急性或亚急性心肌供氧减少，或多数病例事先可无严重狭窄病变，但主要原因为不稳定斑块，其特点为脂质核心大，纤维帽较薄，平滑肌细胞少而多炎性细胞浸润而易于破裂，进一步激活血小板和血栓形成，表现为UA、NSTEMI或STEMI、猝死等临床综合征。引起UA的冠状动脉斑块经历破裂和修复的反复过程，其过程中血栓形成和/或炎症起到主要作用，导致斑块不稳定，单核细胞侵润着斑块和血栓。因此，UA和MI的病理机制可能是一致的，或可能是一种疾病非常临近的两个阶段，但无法彻底分割。

　　根据加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级，UA分级高的冠状动脉斑块形态与MI冠状动脉斑块形态相似，而UA分级低的冠状动脉斑块形态与SA的相似。因此，从病理生理机制上看，这些重合并不能使得冠心病分类轻易改变，更重要的是临床的指导意义和预后价值。

　　UA的诊断与治疗

　　静息时出现心绞痛患者不伴心肌肌钙蛋白（cTnI）升高，则考虑诊断UA，而已诊断UA患者检测hs-cTn升高，则原诊断UA患者重新归类为NSTEMI。多项研究表明，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）超过参考值上限，这些患者发生心血管死亡和MI的风险比未超过参考值的患者风险显著增加。如果取消UA，hs-cTn升高就诊断NSTEMI或MI，反之，就可诊断心绞痛，可能会减少对UA和NSTEMI分类的困扰，而使更多患者临床获益，但那些hs-cTn阴性的UA患者按照SA治疗可能会低估病情或推迟早期干预，hs-cTn升高就诊断NSTEMI或MI可能导致MI的过度诊断，所以，目前UA“退隐江湖”可能不为时过早。

　　在治疗方面，STEMI治疗首要原则是实施再灌注治疗，即行冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，无论cTn值高低。现在诊断低危的NSTEMI（cTn阳性/CK-MB阴性）患者，在高敏肌钙蛋白检测时代之前，均诊断UA，诊断不同导致治疗目标和策略有差别。NSTEMI患者治疗目标是预防再次MI及保护心功能、抗血小板治疗等，而UA主要是预防MI发生、抗血小板、他汀类药物等治疗。因此，保留UA的诊断是细化临床策咯的基础，高敏肌钙蛋白检测提供了重要的帮助。废除UA诊断，可能给临床诊疗工作带来很多不便。未来冠心病否可能重新分类，UA是否退出历史舞台，尚待研究论证。