首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

　　2015年心律失常领域精彩纷呈，亮点颇多。既有一些重要的指南更新、也有心律失常疾病机制及治疗策略的新观点提出，疾病治疗的新技术和新器械进步不断涌现，在此我们对2015年心律失常领域的新进展进行梳理总结。

　　心房颤动

　　新型口服抗凝药（NOAC）在真实世界中应用的数据不断积累。2015年欧洲心脏病学学会（ESC）年会和美国心脏协会（AHA）年会相继公布利伐沙班、阿哌沙班和达比加群的真实世界药物应用研究结果。前瞻性观察性研究XANTUS纳入欧美311家中心6784例接受立利伐沙班的非瓣膜性心房颤动患者，证实日常临床实践中非瓣膜性心房颤动患者应用利伐沙班卒中率和大出血率发生率低。一项达比加群真实世界应用的研究，从美国商业医疗保险数据库筛选匹配了44 672例应用达比加群和华法林的患者，研究发现相比华法林，达比加群在临床真实世界中的应用能够减少卒中和大出血事件发生率。另一项从美国医保数据库中筛选29 338例应用阿哌沙班患者研究，比较与利伐沙班、达比加群临床真实世界应用中出血风险，发现阿哌沙班的出血风险略低于利伐沙班，与达比加群比较无明显差异。

　　NOAC的临床应用不断增加，其应用安全性的问题一直备受关注。2015年两种NOAC的特异性逆转剂缓解了人们对于NOAC无拮抗剂的担忧，进一步提高NOAC应用安全性带来可能。2015年欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）相继批准达比加群特异性逆转剂 idarucizumab在需要逆转达比加群酯的抗凝效应时使用。2015年AHA年会公布的RE-VERSE AD研究中期分析显示可以在 idarucizumab 给药后任何时间重新启动替代抗栓治疗且其逆转达比加群的抗凝作用不受凝血因子浓缩物的影响。Xa因子抑制剂的拮抗剂Andexanet Alfa的相关研究也在紧锣密鼓进行之中，2015年12月发表在《新英格兰医学杂志》上的研究探究了Andexanet Alfa对Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班的作用，结果显示Andexanet Alfa能在几分钟内逆转阿哌沙班和利伐沙班的抗凝活性，且无临床毒性影响。

　　持续性心房颤动导管消融策略争议不断。目前指南对于持续性心房颤动导管消融在肺静脉隔离之外建议进行心房基质改良，然而2015年发表在《新英格兰医学杂志》上的STAR-AF II研究提出了不同观点，纳入的589例持续性心房颤动患者按1:4:4随机分为肺静脉隔离组、肺静脉隔离+CFAE消融组、肺静脉隔离+线性消融组，随访18个月发现单纯肺静脉隔离的复发率与其他两组无显著差异。尽管该研究提出持续心房颤动消融单纯肺静脉隔离策略不劣于联合消融策略，强调了持续心房颤动导管消融的安全性问题，但该研究设计上仍有一定的局限性，且目前临床实践中应用更广泛的策略是更积极的联合消融策略，观察到的消融效果优于单纯肺静脉隔离。

　　除药物治疗和导管消融外，心房颤动相关危险因素的综合管理和控制在减少心房颤动发作和消融术后复发方面的作用也逐步受到重视。一项发表在JACC上的LEGACY研究纳入了355例体重指数（BMI）≥27 kg/m²的心房颤动患者接受医生指导的减重管理，随访1年后发现长期维持体重减轻能显著减少心房颤动负荷，有助于维持窦性心律，且减重与心房颤动负荷降低存在剂量依赖关系。CARDIO-FIT研究发现肥胖心房颤动患者中更好的心肺功能不仅能缓解心房颤动症状，而且能预测心房颤动复发。308例BMI≥27 kg/m²的心房颤动患者中，基线心肺功能较高者心房颤动复发风险明显低于中低水平患者，通过运动改善心肺功能可以增加减重带来的获益。这两项研究进一步阐明和肯定了心房颤动危险因素管理在心房颤动治疗中的重要作用，尽管危险因素控制不易实现，但却是心房颤动疾病管理中的不可或缺的重要组成部分。

　　室性心律失常和遗传性心律失常

　　继2006年发布室性心律失常和猝死管理指南之后，2015年ESC对这一指南进行了更新。该指南首次将DNA分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分，提出识别发现导致猝死的遗传性因素，有助于死者家属的早期诊断、早期干预和治疗。此外，指南还引入了一些最新的器械治疗技术，扩大了ICD、CRT等预防和治疗室性心律失常和心脏猝死的适应证。

　　2015年发表在《新英格兰医学杂志》上特别报道强调了建立遗传性疾病（包括遗传性心血管病）的临床基因型和表型分享机制的重要性。例举了2013年启动建设的ClinGen平台的成功案例，说明这一分享机制有助于发现相同的遗传心律失常病例，有助于变异结果的解释、患者遗传咨询和提高监测机构的指控，具有推广意义。

　　心律失常的器械治疗

　　埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入时是否需要进行除颤阈值测试（DFT）存在争议，相关循证证据不断积累。继2014年SIMPLE研究之后，2015年另一项关于DFT的大型随机对照研究NORDIC ICD公布了研究结果，研究纳入了1077例植入ICD的患者，随机分为DFT组和非DFT组，结果显示，ICD植入时进行DFT，不仅延长手术时间，而且不能改善ICD植入后的除颤有效性，该研究同样支持常规ICD植入中可以首选不做DFT测试的观点，为ICD植入临床实践改变提供了更多的证据。

　　起搏技术发展热点：无导线起搏器技术方兴未艾。2015年ESC年会上公布的LEADLESS II研究中期结果显示，研究纳入了526例置入Nanostim无导线起搏器患者，置入成功率为95.8%，初步分析的300例患者随访6个月时，装置相关严重不良事件发生率为6.7%，与之前的LEADLESS I研究结果一致，Nanostim无导线起搏器表现出良好的安全性和可靠的性能。此外，另一款无导线起搏器Micra也获得了欧洲CE认证标志，在2015年美国心律学会（HRS）年会上公布了这款无导线起搏器的首次人体试验（FIM）的中期分析结果，研究共纳入149例患者，中期分析的前60例植入患者起搏器植入均成功，严重不良事件发生率为5.7%。初步证明了Micra的安全性。两款同时在进行临床研究的无导线起搏器都给出了不错的初步研究结果，长期有效性和安全性还有待进一步的研究证实。

　　心脏再同步化治疗（CRT）领域开启了左室心内膜起搏技术的初步探索。2015年HRS年会上公布的SELECT LV研究纳入39例常规CRT失败或需要升级但不适合常规CRT的39例患者，34例成功植入超声支持的左心室内膜起搏系统（WiCS-LV）， 27例完成1个月随访，96%实现CRT治疗（QRS波宽度缩短）。这项研究初步证实无导线直接左心室内膜起搏系统的可行性，为进一步改善CRT治疗有效性提供了新的方法。

　　小结

　　心律失常领域是心血管病学中诊疗理念和技术更新很快的分支，近年来取得突飞猛进的进展，然而这一领域仍面临诸多挑战。这些挑战包括：①心律失常诊断、检测和危险分层的挑战，如良性和高风险晕厥患者的鉴别，心房颤动危险因素综合管理和预防，猝死原因筛查和危险分层尚不完善等；②抗心律失常药物种类不多、疗效不足、不良反应较多，有些药物供应不足；③新技术、新药物研发转化过程长、费用高，效价比仍不明确。尽管存在诸多挑战，心律失常领域仍然有着光明的发展前景，包括大数据平台在基因遗传学领域的应用，穿戴式设备等创新性的心律失常监测和分析装置的应用和普及，新抗心律失常药物的研发，植入式装置进一步小型化、无导线化等。