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回天有术:一例急性心肌梗死患者反复发作急性左心衰的治疗经验

作者:  张焕基   日期:2016/6/1 18:28:37

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回天有术:一例急性心肌梗死患者反复发作急性左心衰的治疗经验

  张焕基,深圳市福田区人民医院心血管内科,副主任医师,中山大学医学博士,获国家心血管介入资质,资深专家,持有三证(冠状动脉介入、射频消融、起搏器手术)。擅长各种复杂心脏微创手术,专治各种心脏疑难重症。现任广东省心律失常与起搏器协会专家组成员,广东省中西医结合心律失常协会委员,深圳冠心病介入治疗专家组委员。

  病例分享

  一般情况

  患者女性,74岁,于当日早晨无明显诱因突发头晕、胸闷,恶心呕吐数次,感乏力,无胸痛、心悸,持续无缓解,遂往蛇口人民医院就诊,查心电图示“急性下壁心肌梗死”,予阿司匹林、氯吡格雷负荷量及补液等处理,患者症状稍缓解,为进一步诊治转入我院收入我科。既往有“结肠癌”病史,行手术治疗,半年前有“腰椎滑脱”病史,近2~3年有“反复咳嗽”病史,有“慢性胃炎”病史。否认“高血压、糖尿病”。

  体格检查

  体温36.1℃,脉搏75次/分,呼吸24次/分,血压110/72 mm Hg,神清,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,可闻及明显干啰音,双下肺可闻及少量湿啰音。心率75次/分,律不齐,可闻及早搏,约4次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

  辅助检查

  CK-MB 28.4 ng/ml,Myo>500 ng/ml,TnI 2.6 ng/ml。BNP、D-D二聚体正常。生化肝功能结果正常。床边心脏超声提示:1. 左室壁节段性运动减低;2. 二尖瓣反流(轻度);3. 左室射血分数(LVEF)正常低值,为53%,左室舒张功能减低。发作时心电图(图1):急性下壁心肌梗死,胸前导联广泛ST段压低,频繁室性早搏。

图1. 发作时心电图

  初步诊断

  1. 冠心病 急性下壁ST段抬高心肌梗死 室性期前收缩 Killips Ⅱ级;2. 结肠癌术后

  治疗经过

  入院后予双抗血小板聚集、强化调脂、营养心肌。行急诊造影发现右冠状动脉近段急性闭塞,前降支次全闭塞,回旋支弥漫性严重狭窄,在右冠近段病变处植入Firebird2 3.5×23 mm支架1枚(图2~5)。术后床边胸片提示双肺渗出性改变,心影增大,双侧胸腔积液,符合心功能不全并肺水肿改变(图6)。出现急性左心衰,给予呋塞米+多巴胺的利尿合剂连续使用5天、新地兰、重组人脑利钠肽,左西孟丹等治疗。

图2~5. 右冠近段病变处植入Firebird2 3.5×23 mm支架1枚

图6. 术后床边胸片示肺水肿改变

  3月4日出现心房纤颤,再次诱发急性左心衰,给予胺碘酮复律后病情改善。住院期间出现肺部感染,营养不良、低蛋白血症,予营养支持及抗感染治疗。考虑冠状动脉严重狭窄未全部处理,3月21日再次行冠状动脉介入术。在IABP支持下,在前降支病变处由远及近依次植入Firebird2 2.5×29 mm、Partner 2.5×29 mm、Partner 2.75×29 mm支架3枚;在回旋支中段植入Endeavor 2.25×24 mm支架1枚(图7~8)。并请营养科会诊后,经锁骨下静脉穿刺留置管予肠外营养(葡萄糖+复方氨基酸+中/长链脂肪乳+脂溶性/水溶性维生素+氯化钾)8天。患者心功能逐渐改善,床边活动无明显气促,复查胸片原右肺渗出性病变已完全吸收(图9)。遂加用比索洛尔2.5 mg qd,心率控制在80~90次/分。患者病情恢复较平稳,无明显气促,无胸痛,血压104/70 mm Hg,心率86次/分。心电图提示窦性心律,胸前导联ST无明显压低。住院1个月后痊愈出院。

图7~8. 再次行冠状动脉介入术植入支架

图9. 右肺渗出性病变已完全吸收

  导师点评:

  张东辉,深圳市福田区人民医院心血管内科主任医师,硕士生导师,中国生物医学工程学会体外反搏学会委员,广东省心脏起搏与电生理学会委员、广东省胸痛中心协会理事、广东省心血管学会介入心脏病学组委员,广东省介入心脏病学会冠脉影像及功能学分会常务委员,广东省介入心脏病学会冠心病介入分会委员,深圳市医学会心血管专业委员会委员,《心血管康复医学》杂志常务编委、《中华新医学》杂志编委,《中华实用医药杂志》常委编委。擅长冠心病、高血压病、心肌炎、心肌病、风心病、心律失常、心力衰竭等疾病的诊治和复杂、疑难、危重症的处理和抢救,熟练掌握心脏病各种介入诊疗技术,特别在冠心病复杂病变介入诊疗及安装起搏器等领域有很深造诣。主持多项省市级科研课题,获得省、市科研成果奖4项,发表学术论文30余篇,参编医学著作2部。

  74岁老年女性患者,既往有“结肠癌”病史,没有明确的“高血压、糖尿病”病史,发病为突发胸闷,头晕伴恶心呕吐1天。心电图表现3导联:ST段抬高、Q波形成;aVF导联:ST段轻度抬高;心前导联:V2~V6,ST段显著压低,T波倒置。心肌标志物升高。双肺少许湿啰音。结合患者病史、心电图、心肌标志物,诊断为急性下壁心肌梗死。

  冠状动脉造影结果:右冠完全闭塞,前降支不全闭塞,回旋支也有严重狭窄,三支血管均有严重病变,罪犯血管考虑为右冠。急诊做了PCI手术,打开了右冠,置入了支架,右冠开通了,左冠没做处理。即时效果满意,症状缓解,心电图ST段恢复。术后患者发生急性左心衰,端坐呼吸,两肺满布湿啰音,心率120次/分,房颤节律,胸片示肺水肿改变,BNP显著升高。按照急性左心衰处理,用了静脉利尿剂、西地兰,以及抗感染、纠正低蛋白血症、纠正电解质紊乱、应用左西孟旦等综合治疗。病情相对稳定后,在IABP支持下又进行了第2次PCI,左冠置入了3枚支架,回旋支置入1枚支架,完成了完全血运重建。使用了多巴胺,比索洛尔等药物,配合营养支持及抗感染等综合治疗,患者病情逐渐恢复,治疗是成功的。

  患者心衰的基本原因还是考虑严重缺血,血管病变非常严重,如果未行血运重建,心衰难以纠正。所以,这例患者根本的治疗是要行血运重建,血管开通,缺血纠正,病因去除。

  两次介入治疗对患者预后改善起了关键性作用。对急性左心衰的治疗,要综合评估、全面治疗,包括去除诱因,控制感染,液体的平衡,纠正电解质紊乱,纠正低蛋白血症,心律失常的处理等。房颤是加重心衰的重要诱因,需要尽快控制,降低心室率。

  β受体阻滞剂的使用,要把握时机。急性心衰时不是β受体阻滞剂的最佳使用时机,要根据患者实际情况,在病情稳定、水钠潴留纠正、体重达到稳定水平后酌情使用。交感神经的过度激活贯穿了心衰全过程,β受体阻滞剂治疗是慢性心衰治疗的基石。该患者急性左心衰给予综合治疗缓解后,果断行第2次PCI,做到完全血运重建,对患者恢复起到关键性作用。IABP支持是很重要的。多学科协作,营养科的支持以及全面综合的治疗非常必要。

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:侯丹丹



华南

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