编者按：目前，心血管疾病仍然是全球头号死因，冠心病是最常见的心血管疾病之一。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素。8月3日，在CHC 2018大会上，来自德国路德维希港医院的心血管专家、DYSIS主要研究者Anselm K. Gitt教授就临床血脂管理的现状作了专题发言。
血脂水平与心血管风险
针对心血管疾病的相关危险因素，《新英格兰》杂志2016年发表了一项基因和生活方式与冠心病风险的相关性研究，评价遗传因素和生活方式在不同人群中对心血管疾病的影响，其中包括动脉粥样硬化人群。结果显示，不良的生活方式和遗传因素都会增加冠状动脉事件风险，而社区动脉粥样硬化人群的冠状动脉事件风险显著高于其他人群。这表明，胆固醇水平增加可能是冠状动脉疾病风险增加的最主要因素。
《柳叶刀》发布的研究也显示，LDL-C水平每降低1 mmol/L（38.9 mg/dl），患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉血运重建、卒中、全因死亡等主要心血管事件风险均显著下降。
危险分级与治疗策略
2016ESC指南将心血管疾病风险分为极高危、高危、中危和低危4个级别。2016年《中国成人血脂异常管理指南》同样对患者进行了危险分层，明确了极高危患者的类型，临床降脂治疗以LDL-C为主要目标和靶点。对于极高危人群，应将LDL-C控制在＜70 mg/dl（1.8 mmol/L），当基线LDL-C较高，且标准治疗3个月后难以达标的患者，应将LDL-C水平降低至少50%作为替代目标。
国内外指南对血脂管理的推荐意见中均强调，血脂水平，尤其是胆固醇水平，在心血管疾病风险的评价中的重要意义。极高危人群采取的干预措施中，强化降脂治疗尤为重要。
来自中国冠状动脉疾病二级预防研究（CCSPS）的结果显示，目前中国临床进行血脂管理的药物仍然以他汀类药物单药治疗为主。但他汀类药物单药常规剂量通常难以实现强化降脂的目的。
IMPROVE-IT研究结果显示，与辛伐他汀单药治疗相比，依折麦布与辛伐他汀联合治疗能进一步降低LDL-C及降低患者的心血管死亡、主要冠状动脉事件和卒中风险（图1）。
图1. 主要事件（心血管死亡、主要冠状动脉事件及卒中）发生率：依折麦布联合治疗 vs 辛伐他汀单药治疗
FOURIER研究结果同样显示非他汀药物联合他汀治疗降脂效果更佳，可进一步降低主要心血管事件风险，且安全性良好，再次证实降低胆固醇是心血管获益的根本。
降脂治疗从他汀单药治疗向非他汀类药物联合治疗的发展是大势所趋。
LDL-C管理的现状——达标率过低
DYSIS研究旨在分析亚洲、非洲、欧洲等全球各地患者的血脂达标情况。在对心血管疾病二级预防开展的亚组研究中，亚洲数据以中国为主。研究结果显示，LDL-C的总达标率不足30%，极高危组的控制情况最差，仅为21.7%。分析各地区的情况，欧洲、加拿大等地的血脂达标率为24.7%，中国为31.4%。其中，中国极高危组达标率仅为23.9%，高危组为46.4%。分析与LDL-C控制目标（70 mg/dl）之间的中位差距，各地区均是极高危组的差距最大，平均为34.4%，显著高于总平均差距。
图2. DYSIS研究中各地血脂控制达标情况
详细分析中国患者的血脂管理情况，所有入组患者均进行他汀类药物治疗，其中，辛伐他汀平均日治疗剂量为20.1 mg，阿托伐他汀为17.5 mg，瑞舒伐他汀为9.7 mg。
DYSIS研究提示，与欧洲患者相比，中国患者表现出不同的心血管风险特征，中国患者的血脂异常经常合并出现HDL-C偏低和TG偏高的情况。
但两个地区均面临严重的血脂控制不理想的局面，各有2/3患者LDL-C控制不达标（70 mg/dl），因此心血管疾病的二级预防中，仍应重点关注患者的血脂控制达标情况。
DYSIS Ⅱ研究共纳入6794例CHD患者，其中6370例已接受降脂治疗（具体治疗情况见表1）。已接受血脂治疗的患者中，平均LDL-C为86 mg/dl，整体达标率仍不容乐观（达标率情况见图3）。
表1. DYSIS Ⅱ研究中CHD患者的降脂治疗情况
图3. DYSIS Ⅱ研究中CHD患者血脂管理的LDL-C（＜70 mg/dl）达标情况
分析入组ACS患者入院及治疗120天后的随访数据（详细情况见表2），观察LDL-C水平及达标率，结果显示住院时及后续长期的强化降LDL-C治疗方案至关重要（达标率变化见图4）。
表2 DYSIS Ⅱ研究中ACS患者的血脂改善情况
图4. DYSIS Ⅱ研究中ACS患者LDL-C达标率的变化情况
小结
大量研究已明确证实降LDL-C治疗可减少心血管事件发生风险，然而DYSIS 及DYSIS Ⅱ研究均表明，极高危患者降LDL-C治疗达标情况不容乐观，通过强化降LDL-C治疗减少心血管事件发生有着极大的改善空间。降低LDL-C的获益关键取决于降幅，与具体药物类型无关，扩大了临床医生进行血脂管理的药物选择范围。依折麦布联合中等强度他汀治疗有着良好的安全性和用药依从性，是中国极高危患者强化降脂治疗的优化选择。
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