编者按：2019年8月9日，中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会年会在北京国家会议中心召开。我国高血压患者人数众多，实现血压达标是保证“健康中国2030”计划完成的重要前提。今天，《国际循环》在会议现场采访复旦大学附属华山医院的李勇教授，请他为读者谈谈联合降压治疗在血压管理中的意义。

 

复旦大学附属华山医院 李勇教授

　　

　　《国际循环》：您在本次大会上发表题为“治疗高血压防治ASCVD：策略模式面临转变”的精彩报告，请您对我国ASCVD防治策略面临的问题和改进方向简要介绍？

 

　　李勇教授：谢谢《国际循环》的采访！中国最近十年来心肌梗死和卒中的死亡率在明显上升趋势，尤其是急性心肌梗死的死亡率呈跳跃式的上升。根据现状，如果要控制住心脑血管疾病的发病率和死亡率，就必须实现对导致心肌梗死和卒中的危险因素的管理和控制。出现迟缓和松懈难以逆转，还会面临更加严峻的局势。

 

　　国内外研究结果均显示，高血压和血脂代谢紊乱是导致心肌梗死、卒中，尤其是缺血性心脑血管疾病，即ASCVD的最重要来源。这2个因素占所有危险因素权重的80%，其中，高血压占到了50%以上。中国的高血压患者人数为2~3亿，如此庞大的人群如果缺乏严格的血压管理，心肌梗死和卒中发病率和死亡率会非常可怕。国际上所有的心血管疾病预防指南均推荐将高血压作为首要危险因素加以管理。过去40年中，以刘力生教授为代表的一大批前辈专家们也付出极大的努力来提高社会民众对高血压的认知，进而改善治疗的有效性。尽管我们确实取得一定成绩，但在最近的15年，高血压呈现出显著的年轻化趋势，目前处于20~40岁之间的高血压患者在未来的10年中有一部分发展为心肌梗死或卒中，死亡风险也急剧增加。因此，我们说的控制高血压，应该让社会和民众学会测量自己的血压，知晓自己的血压水平，一旦出现高血压症状应尽快就医，尽早开始药物治疗。

 

　　2015年高润霖院士和王增武教授发表于Circulation杂志上涉及中国45万人的研究显示，中国已确诊高血压患者的知晓率仅46%，意味着一半以上的患者没有测量过血压也不知道自己的血压水平，而知道自己患有高血压的人群中接受药物治疗的比例达86%以上。但遗憾的是，知道自己是高血压并接受处方治疗的患者中，只有37%实现血压控制达标。这表明，我们的高血压防控工作非常艰巨，改善空间还很大，需要临床工作者为患者提供更为严格的血压管理措施。

　　

　　《国际循环》：联合治疗是降压治疗的基本方法，2018中国高血压指南对于起始降压联合治疗作了积极推荐。其主要的适应证有哪些？作出上述推荐的依据是什么？

　　李勇教授：这是一个非常好的问题，过去医生和患者常常担心，一开始就使用2种或3种药物治疗会增加低血压和其他药物相关不良反应的风险，导致对患者的伤害。经多年的临床研究，我们发现，70%以上的高血压需要接受2种或3种药物联合治疗才能将血压控制到140/90 mm Hg以下。140/90 mm Hg是最基本的血压控制目标值，如果我们想将血压控制目标进一步严格到130/80 mm Hg，我认为可能80%的患者需要3种药物联合治疗。严格的血压管理能有效预防心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡等风险，因此，我们需要更加积极有效的血压管理方案。

 

　　在临床实践当中，我们发现，决定患者对一个治疗方案依从性的最重要因素是，这个方案能否在用药的第一时间后有效控制血压。调查结果显示，在单药治疗2周后未达标的人群中，如果治疗剂量加倍2周后仍未达标，治疗信心受到严重打击。从患者的心理层面来看，他们对于积极的降压治疗也持欢迎态度。

 

　　比较单药治疗和联合治疗的效果差异，我们可以看到，单药治疗剂量加倍可增加20%的降压效果，即单药治疗常规剂量能降低血压10 mm Hg，剂量加倍后血压降幅也只增加2~3 mm Hg，这对于一个血压处于140 mm Hg甚至150 mm Hg以上的患者而言仅为刚刚达标的水平。而2种药物常规剂量联合降压治疗能带来“1+1＞2”的效果，即将血压降低20 mm Hg左右，如此一来，即使血压接近160 mm Hg的患者也能由此将血压控制到140 mm Hg以下，显著提升血压达标率。

 

　　同时，起始联合降压治疗并不会造成血压过度降低并增加低血压风险。目前完成的300多个临床降压治疗疗效分析的结果显示，如果同时给予起始血压为140/90 mm Hg的患者2种药物治疗，其血压最终可降到125/82 mm Hg的水平。由此可见，起始联合降压治疗是一种非常安全、不会导致严重低血压的治疗方案，还能极大提高患者的血压控制达标率，避免血压波动或剧烈上升所致的心肌梗死和卒中风险，在较长的时间里为患者带来显著的预后获益。

 

　　因此，除有明确体位性低血压病史、年龄在85岁以上、体重特别小或体力特别虚弱的患者以外，我认为绝大多数能够自行就诊的高血压患者都可以进行起始联合降压治疗，从而实现在2~4周内将血压控制达标的目的，有效够保证患者长期降压治疗的依从性，最终获得稳定的血压。

 

　　来自中国的研究数据还表明，如果患者能在第1个月内实现血压控制达标，与未达标的人群相比，前者7年内的总体死亡率显著下降。而血压在3个月内达标和3个月以上或更长时间的人群相比，死亡率并无显著差异。同时，血压在一个月内控制达标还能带来对心肌梗死等心血管疾病的显著预防作用，越早达标预防效果就越好，相关获益也出现的越早，3个月以上达标的人群则可能要到1年后才会出现有意义的保护作用。因此，起始联合降压治疗在临床实践当中具有非常重要的现实意义。

　　

　　《国际循环》：在您看来，就中国的临床实践而言，起始联合降压治疗到底是否有必要？为什么？

　　李勇教授：非常必要！首先，70%的高血压患者都必须要用两种药物才能将血压控制达标，能依靠一种药物实现血压有效降低的患者比例仅30%左右。进行单药治疗的大部分患者血压仍然在140 mm Hg甚至150 mm Hg以上波动，极易在不到一年的时间里发生严重的心脑血管事件。其次，中国的高血压患者人数达2~3亿，如此庞大的群体，如果不及早将处于血压偏高状态的人群血压管理好，他们心肌梗死、卒中及心血管疾病死亡的风险会非常高，从宏观角度来看，我国想实现心血管疾病事件拐点的目标也将很难达成。从这个意义层面来讲，普及起始联合降压治疗对中国的临床现状是非常必要也非常紧迫的。

 

　　因此，我们不仅要让每位医生都明白尽早实现血压控制达标的重要性，还要让的患者也理解这一点。最好将血压控制到130/80 mm Hg以下，这能安全且有效地为患者带来心血管风险的显著改善获益。

 

　　我们以美国的高血压防控历史为例。二十一世纪初，美国的整体血压控制达标率是28.7%，到2010年，这个达标率升至48.5%。同时，美国人群的心脑血管死亡率十年间下降了32%~36%。

 

　　与之形成鲜明对照的是，我国目前的心血管死亡率还在升高，血压控制的达标率也仅15%，我们哪里还有理由说不需要采取更加积极的治疗措施呢？起始联合降压治疗就是一种积极的血压治疗措施，能在治疗开始的2~4周内将血压控制平稳。实际上，中国此前也针对医生和患者对血压治疗强度的意愿进行过调查。结果显示，80%的医生和50%的患者希望能在4周内将血压控制达标，40%的患者甚至希望能在2周内达标。总之，希望在1个月内实现血压达标的患者比例达90%。因此，医生应认识到这样一个现实情况，即如果不选择起始联合降压治疗，仅通过单药增加剂量的方式，实现有效降压的时间将超过一个月，其后果是造成患者对药物治疗的信心大打折扣。这是临床实践当中面临的实际问题，考虑到我国庞大的高血压患者人数和仍处于攀升状态的心血管发病率和死亡率，我要再次强调，推动起始联合降压治疗非常有必要且紧迫。