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AHA2019丨肥胖患者是否能应用DOACs?

作者:国际循环网   日期:2019/11/28 11:21:22

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近年来,肥胖在全球范围内广泛流行且发病呈增加趋势。研究发现,肥胖会对药物代谢产生影响。

  编者按:近年来,肥胖在全球范围内广泛流行且发病呈增加趋势。研究发现,肥胖会对药物代谢产生影响。那么,肥胖对于临床实践中直接口服抗凝药(DOACs)的选择有何影响?肥胖患者是否应选择用DOACs?在AHA 2019科学年会上,Karlyn Martin教授汇总各种相关研究的数据就这一问题进行了深入解析。

  肥胖对药物代谢的影响
 
  研究发现,超重及肥胖患者的心房颤动(AF)及深静脉血栓栓塞(VTE)风险显著增加。现实实践中,药物的暴露及作用受吸收、分布、代谢及排泄等环节的影响。在肥胖人群中,药物暴露的很多方面都可能会受到影响。例如,肥胖可增加药物的分布容积,增加肾脏清除率,增加细胞色素C450的活性及II相酶结合活性,可导致肾小球高滤过进而增加肾血浆流量。但需强调的是,肥胖时药物的分布容积及清除率可能并无统一特征。
 
  随机对照临床试验的数据
 
  对有关DOACs随机对照临床试验的分析发现,整体而言,受试患者中肥胖患者的数量有限。此外,在肥胖患者中,与维生素K拮抗剂相比,DOACs的疗效及安全性并无显著差异。其中,对ROCKET-AF研究的事后分析显示,在BMI>30 kg/m2的患者中,与华法林相比,利伐沙班的S/SE及大出血风险并无差异。对ARISTOTLE研究的事后分析同样发现,在体重>120 kg或>140 kg的患者中,与华法林相比,阿哌沙班的S/SE及大出血风险无显著差异。
 
  药代动力学/药效学数据
 
  有关DOACs的药代动力学研究数据显示,DOACs在肥胖人群中的药代动力学会出现改变,因此,对于特定体重范围内者药物给药剂量必须坚持个体化原则。例如,RE-LY研究显示,体重与达比加群的血浆谷浓度之间呈负相关关系;与体重处于50~100 kg者相比,体重>100 kg者体内达比加群的平均血药浓度更低。无独有偶,Upreti VV等对54例健康受试者的分析也发现,体重对于阿哌沙班的药代动力学有影响。具体来说,给予特定剂量阿哌沙班后,与体重处于65~85 kg者相比,体重过高(≥120 kg)者的最大血药浓度则降低31%,药物分布容积可增大24%,药物暴露量降低25%。另有研究发现,利伐沙班在人体内的分布容积与体重直接相关,当体重低于56 kg时,体重每降低1 kg,利伐沙班的分布容积约减少0.8%。不过,利伐沙班的最大血药浓度不受体重的影响。
 
  2016年国际血栓与止血学会(ISTH)发表的指导声明认为,患者应用DOACs的BMI上限为40 kg/m2,体重上限为120 kg;不推荐BMI超过40 kg/m2或体重超过120 kg的患者应用DOACs。同时,声明强调若一定要在BMI超过40 kg/m2、体重超过120 kg的患者中应用DOACs时务必监测药物特异性的DOAC水平。

  近期回顾性/前瞻性队列研究数据
 
  2019年开展几项相关回顾性研究结果令人鼓舞。2019年Kushnir等对795例AF及VTE患者回顾性分析发现,在BMI≥40 kg/m2的患者中,阿哌沙班及利伐沙班与华法林的疗效及安全性并无显著差异。Kido等针对128例AF患者开展的研究同样发现,有关BMI>40 kg/m2或体重超过120 kg的患者,应用DOAC与华法林的S/SE及大出血事件发生率相似。Kalani等对180例AF及VTE患者的分析得到与上述两项研究相一致的结果。
 
  Peterson等对BMI>40 kg/m2或体重超过120 kg的AF患者的分析显示,与华法林相比,利伐沙班有效性相当,但有助于显著降低医疗成本(48552
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版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



DOACs

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