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XICC2019丨房间交通合并心房颤动需一站式介入治疗吗?

作者:国际循环网   日期:2019/12/16 11:55:50

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先天性心脏病(先心病)血流动力学变化使心脏电解剖结构改变易引起心房颤动(房颤,AF)。先心病伴AF患者行左心耳封堵术,并同期一站式先心病介入封堵治疗成为新热点。

  编者按:先天性心脏病(先心病)血流动力学变化使心脏电解剖结构改变易引起心房颤动(房颤,AF)。先心病伴AF患者行左心耳封堵术,并同期一站式先心病介入封堵治疗成为新热点。此次XICC 2019结构性心脏病论坛上,北部战区总医院朱鲜阳教授就房间交通合并AF是否需一站式介入治疗发表精彩报告。
 
北部战区总医院 朱鲜阳教授

  房间交通与卒中的关系
 
  先心病合并卒中发生率是自然人群的10~100倍,而成人先心病患者卒中发生率为2%,未手术房间隔缺损(ASD)为4.0%,术后降至1.4%,ASD闭合多年后25%发生AF。1.5%~3.8%紫绀型先心病在疾病过程中会发生一次卒中事件。
 
  卵圆孔未闭(PFO)卒中每年发病为1%,隐源性卒中患者的复发率每年约2%(房间隔膨出瘤ASA达15%)。193例手术闭合PFO患者中卒中发生率为0.42%,短暂性脑缺血发作(TIA)发生率为0.56%。3819例经皮闭合PFO患者,每年复发卒中率为0.47%,复发TIA为0.85%。三个多中心随机对照试验(CLOSURE、RESPECT和PC)对隐源性卒中患者使用PFO闭合,结果显示,卒中未显示减少。RESPECT研究长期随访,封堵较药物治疗,降低缺血性卒中复发风险45%,降低不明原因卒中复发风险62%,降低卒中复发风险58%仍有超适应证关闭PFO患者效果不理想。
 
  左心耳封堵术(LAAC)指南
 
  2012年欧洲指南推荐使用LAAC用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌证的AF患者(IIb,B),左心耳手术切除用于接受心脏外科手术患者(IIb,C)。2013年美国指南预防栓塞事件的非药物途径无更新。2015年美国SCAI、ACC、HRS颁布LAAC专家共识用于无法接受长期口服抗凝治疗的高危AF患者预防卒中,FDA已批准Watchman、ACP用于此类手术。
 
  ESC 2019 EHRA欧洲心律学会/EAPCI欧洲经导管介入学会联合发布左心耳封堵专家共识,对非瓣膜性AF患者,CHA2DS2-VASc评分≥2(女性≥3),以下五种情况进行讨论评估:非瓣膜性AF需长期服用口服抗凝药的患者;口服抗凝药禁忌的患者;需评估出血风险的长期服用口服抗凝药的患者;依从性差的患者(不愿或不能服用口服抗凝药);特殊亚组人群,如抗凝强度不足的患者(服用抗凝药仍卒中),左心耳电隔离后的患者,一站式AF消融和左心耳封堵的患者,以及LAAC超早期预防左心房增大的房间隔缺损(ASD)患者(有高风险发展为AF的无AF(ASD患者)。
 
  先心病AF患者的LAAC
 
  国内外相关文献报道较少,2012年Francesco等报道1例PFO并AF因TIA且无法耐受抗凝药物治疗,接受同期LAAC与PFO封堵术,初步证实该技术可行,手术操作简便,取得较好的临床效果。
 
  2014年J Interven Cardiol发表的ASD/PFO与LAAC研究表明,不适宜抗凝治疗的ASD+AF患者,建议同期闭合LAA和ASD,间隔10 min以上,防止左心耳闭塞装置(LAAO)脱落。通过ASD关闭LAA技术操作更优;已证明伴PFO不适合抗凝治疗的AF患者,既往无心源性休克(CS)病史者单独接受LAAO治疗,其首次卒中风险<0.01%;伴AF而不适宜抗凝,既往有卒中的PFO患者选择治疗更困难,争议在于卒中最可能源于AF。作者建议判断患者矛盾性血栓的来源(DVT或一过性血栓),PFO增加卒中风险,应同期封堵。
 
  2017年Kuwata等探索左心房增大非AF的较大房间隔交通,行ASD或PFO封堵术的同时预防性行左心耳封堵术。13例≥40岁(58±9岁),ASD(≥20 mm)或PFO,左心房≥40 mm,无AF症状心电图排除AF患者,同时行房间隔交通封闭+左心耳封堵术中期随访。术后随访无不良事件发生,无有效性安全性主要终点事件发生,均未出现AF。是否在先心病患者中扩大LAAC适应证仍存争议。
 
  另外,有关LAAC超早期预防卒中的研究得出结论,无AF的左心房大的患者同期闭合ASDs或PFOs,植入LAAC超早期预防安全、简便。先行ASD封堵后,通过隔膜穿刺进行LAAC较为困难甚至不能通过。
 
  最后,朱鲜阳教授总结指出,ASD+AF较难矫治,终生抗凝难以坚持,卒中和出血风险大,应同期植入LAAO。同期植入封堵器,减少IAS穿刺风险,操作安全,并发症少,远期疗效好。固定输送鞘管,减少放射线造影时间和封堵器更换频率。对无AF、无出血倾向的左心房大的ASD/PFO患者未来发生AF高行LAAC,超早期预防卒中患者获益大。目前,无大样本临床资料证实,借鉴常规外科手术时要闭合LAA经验。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



心房颤动

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