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达人说丨张毅:ACS患者PCI手术治疗的不足之处与应对策略

作者:  张毅   日期:2020/4/20 12:00:44

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急性冠状动脉综合征(ACS)在我国的发病率和死亡率呈逐年增加和上升态势。

  急性冠状动脉综合征(ACS)在我国的发病率和死亡率呈逐年增加和上升态势。探其原因,虽然随着全国范围内胸痛中心的建设以及冠状动脉急诊介入手术的普及,越来越多的患者可以接受PCI手术治疗,及时开通造成心肌缺血的血管。然而,ACS患者的PCI手术治疗还存在三大明显的不足。

 
  1. 我国仍然存在大量ACS患者未能(及时)接受PCI手术治疗。
 
  2. 在我国,NSTEMI-ACS的患者都更倾向于保守治疗。
 
  3. 依据传统观念,急诊介入手术还是主张仅处理罪犯病变血管(culprit vessel),但是是否要对非犯罪血管(non-culprit vessel)行血运重建处理,以及是否要在当次手术、住院期间择期手术、或者近期择期手术内完成血运重建依然在学界存在很大争议。非犯罪血管的病变进展仍然给ACS患者带来了巨大的隐患。
 
  下面我们就具体看看这三点不足之处。
 
  1、我国仍然存在大量未能(及时)接受PCI手术治疗的ACS患者
 
  根据CCC-ACS项目的统计结果,我国仍有大约40%~60%的ACS患者未接受PCI手术治疗[1],而未接受手术治疗的ACS患者其院内死亡风险是手术治疗的4倍[2]。患者未接受手术治疗的原因,集中在患者本人或家属拒绝植入支架,当地医院没有开展PCI手术,存在手术禁忌症等[3]。当然,在当今新型冠状病毒肆虐的疫情新形势下,也主张就近治疗为主,溶栓优先的原则,这些都是患者未进行PCI手术的重要原因。
 
  2、在我国,NSTEMI-ACS的患者都更倾向于保守治疗
 
  临床上,目前不论是医生还是患者,对于NSTEMI-ACS的患者更偏向于进行保守治疗,而这类病人往往合并多支病变、钙化病变和甚至复杂慢性闭塞性病变。根据美国US ACTION注册研究结果显示,STEMI和NSTEMI的两年心血管事件和死亡的复合终点事件的发生率分别为21.9%和27.9%,两者统计学差异显著[4]。而来自于亚洲的EPICOR Asia研究结果则显示,STEMI和NSTEMI的两年心血管事件发生率分别为19%和24%,也达到了统计学差异[5]。因此可见,NSTEMI患者的预后要显著高于STEMI患者,对这部分患者采用保守药物治疗可能是多种因素的结果,但是必须强化药物治疗策略。
 
  3、依据传统观念,急诊介入手术还是主张仅处理罪犯病变血管
 
  目前,我国大多数中心的治疗策略仍然是急诊手术处理犯罪血管,之后于住院期间择期或者出院后1月左右择期入院再处理其他血管。该策略早期具有较强的循证医学证据,也得到了多国指南的推荐。然而,很多患者因为在急诊手术后自我症状好转,很容易会选择拒绝在住院期间再次手术,或者拒绝再次择期入院手术。因此,有许多ACS的患者实际存在非犯罪血管的严重病变却得不到合理开通。近年来,国际上针对急诊手术是否完全血运重建还是仅处理犯罪血管,有较多争论。国际上有四项比较大型的RCT研究致力于探讨STEMI患者完全血运重建的策略,分别为PRAMI、Culprit、DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute,这四项研究均推荐在急诊手术、本次入院期间内或者择期再入院进行完全的血运重建,其再次介入手术风险要显著低于仅处理犯罪血管的策略 [6-9]。因此目前,也仅主要主张对于没有心源性休克的STEMI患者,在本次住院期间完成完全的血运重建,降低患者非犯罪血管未来的介入风险。
 
  我们该如何面对ACS患者现存的这种未满足的临床需求(Unmet clinical need)呢?
 
  强化药物治疗,特别是强化降脂!
 
  无论面对以上哪一种治疗不足,是未进行PCI手术,还是未治疗NSTEMI-ACS,或者是未处理非罪犯血管,降脂治疗都是重中之重的应对策略!因为,形成动脉粥样硬化的重要病理基础就是胆固醇理论。当血液中LDL水平升高时,产生过量ox-LDL,诱导产生各种细胞因子、炎性介质、生物酶等,最终促使大量泡沫细胞形成。泡沫细胞死亡形成脂池,最终发展为动脉粥样硬化。因此,兼顾罪犯病变血管和非罪犯病变血管的治疗基础是抗动脉粥样硬化[10]!
 
图1. 动脉粥样硬化的形成过程
 
  抗动脉粥样硬化治疗包括降脂、抗炎、抗氧化、保护内皮等,其中,降脂治疗因为强大的循证证据而普遍被临床医生认可。既往的多项流行病学研究发现,LDL-C水平与冠心病(CHD)的发病率密切相关。2016年,发表于JAMA上的一项荟萃分析显示,LDL-C每降低1.0 mmol/L显著降低主要血管事件风险23%[11]。在ACS一级、二级预防的相关研究中,为能进一步降低主要冠心病事件,探索LDL-C的获益临界值,其中有研究揭示LDL-C水平降至60 mg/dl以下仍可明显降低主要终点事件[12]。
 
图2. 降低LDL-C与不同治疗干预之间降低心血管风险的关系(降脂治疗相关研究)
 
图3. LDL-C水平与心血管事件5年发生率的相关性(一级预防研究、二级预防研究)
 
  与此同时各个指南亦更新了LDL-C靶目标,且强调ACS患者应重视强化降脂治疗,并推荐尽早启动。2019 ESC/EAS血脂异常指南推荐ACS等极高危患者LDL-C目标值应达降幅≥50%,且<1.4 mmol/L(55 mg/dl)。对于ACS患者,最大耐受剂量他汀治疗4~6周LDL-C水平仍未达标患者,建议联用依折麦布;最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗4~6周LDL-C水平仍未达标患者,建议联用PCSK9抑制剂(Ⅰ,B)[13];2019 CCEP中国胆固醇教育计划专家建议近期ACS等超高危患者要求LDL-C<1.4 mmol/L,对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与依折麦布联合治疗;如果使用他汀类药物联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4 mmol/L,建议加用PCSK9抑制剂。如果预估他汀类药物加用依折麦布不能使患者达标,也可直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗[14]。
 
表. 2019ESC血脂管理异常指南降脂药物治疗推荐
 
  指南提出更低的LDL-C靶目标,意味着我们需要树立强化降脂观念、更为严格的管理患者血脂水平。于2019年12月在中国NMPA获批的阿利西尤单抗在ODYSSEY OUTCOMES研究中显著降低近期ACS患者心血管事件,降低MACE风险15%;并与全因死亡下降15%相关[15]。阿利西尤单抗等新型降脂药的出现,或许为我们加强ACS患者院内院外的血脂管理,以改善未满足临床需求提供了更有力的武器。
 
  【参考文献】
 
  1. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Jun;10(6). pii: e004750.
  2. Sugiyama T, et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(3):e001445.
  3. Huo Y, et al. Int J Cardiol 2015; 183:63-75.
  4. Vora AN, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Sep;9(5)_513-221
  5. Yong Huo, et al. JACC. 2015; 65:30
  6. N Engl J Med 2013;369:1115–1123.
  7. J Am Coll Cardiol 2015;65:963–972.
  8. Lancet 2015;386:665–671.
  9. N Engl J Med 2017;376:1234–1244.
  10. Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26.
  11. Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. JAMA. 2016,27316(12)1289-97.
  12. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472.
  13. Francois Mach, et al. European Heart Journal. 2019;00,1-78.
  14. 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)【J】.中华内科杂志,2020,59(1):18-22.
  15. Schwartz GG, et al. Am Heart J 2014;168:682-689.e1.
 
  专家简介
 
 
  张毅 MD, PhD, FACC,FESC留法医学博士,上海市第十人民医院心脏中心 副主任医师;同济大学副教授、博士研究生导师;中华医学会心血管病分会创新与转化学组 全国委员;中华医学会内科学分会临床循证医学学组 全国委员;上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长;同济大学临床流行病学与循证医学研究所 副所长;中国心血管医生创新俱乐部 执行委员;上海市拳击协会 理事。在心血管预防和预警领域已发表SCI文章64篇,其中第一作者或通讯作者SCI论文43篇,总影响因子为143.8分,总被引535次。一篇论文曾获美国AHA Hypertension杂志年度最佳临床型论文奖,单篇被引149次。主持国家自然科学基金青年项目1项,面上项目1项,上海市卫计委优青项目1项。曾获同济大学首届十佳医务青年;东方心脏病学会东方新星提名奖;上海市卫生系统“新优青”。曾获上海市医学科技奖三等奖,中华医学科技进步二等奖。现任美国心脏病协会委员(FACC),欧洲心脏病协会委员(FESC),欧洲高血压协会(ESH)委员,国际高血压学会(ISH)委员,任Hypertension等杂志的审稿人。目前申请/获得国家发明专利15项,实用新型专利10项,软件著作权证书5项。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:侯丹丹



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