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面向全球,2020 ISH《国际高血压实践指南》“实用至上”

作者:国际循环网   日期:2020/5/19 11:49:39

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众口难调表现在方方面面,高血压管理也不例外。

  编者按:众口难调表现在方方面面,高血压管理也不例外。近年来国内外各种主流高血压指南林林总总,有同有异。有没有一个指南可以做到“放之四海而皆准”?2020年5月6日,国际高血压学会(ISH)首次单独发布《国际高血压实践指南》(以下简称“ISH指南”),旨在为世界范围内的高血压防控提供兼具普遍性与实用性的指导意见,全文在线发表于J Hypertens杂志[1]。
 
 
  本文摘取部分要点,并与欧洲(ESC 2018)[2]、美国(ACC/AHA 2017)[3]及中国(CHL 2018)[4]最新指南进行横比较。
 
  ISH指南特点:适应全球性,分层推荐,实用为主
 
  ISH指南适用人群为全球范围内18岁及以上成人高血压患者,考虑到各地医疗资源不同,ISH指南本着“实用至上”原则,尽量删繁就简,尝试进行实用性更强的分层推荐,即采用“最佳标准”和“基本标准”两种管理标准。这一做法可谓可盐可甜,大大增加了指南的可应用性。条件欠缺者应尽力守住最低标准,资源充分者则追求基于循证的最佳标准。
 
  高血压定义与分类:正常界值放宽,高血压分2级
 
  与大多数主流指南一致,基于诊室血压,高血压定义为≥140/90 mm Hg。但ISH指南将正常血压界值放宽至<130/85 mm Hg,高血压分级法简化为1级和2级(表1)。这取决于全球化的基本策略,越简单、宽松的标准,越易执行。
 
表1. 各大高血压指南的的高血压定义与分类比较
 
  高血压诊断:可通过诊室血压、ABPM/HBPM来诊断
 
  基本标准:诊室血压诊断,但不应仅靠一次就诊就做出诊断,应间隔1~4周进行2~3次测量;若血压≥180/110 mm Hg且合并心血管疾病(CVD),单次测量即可诊断。
 
  最佳标准:24 h动态血压监测(ABPM)或家庭血压测量(HBPM)是诊断高血压的理想选择。
 
  ISH关于高血压诊断的推荐与其他指南基本一致(表2)。
 
表2. 各大高血压指南的高血压诊断比较
 
  心血管危险因素:简化风险评估等级
 
  所有高血压患者都应进行心血管风险评估。根据患者并存的危险因素数量、高血压介导的靶器官损害(HMOD)和疾病史,ISH指南将高血压患者的心血管风险分为低危、中危、高危三个等级。而欧洲和我国指南的心血管风险评估等级更细致、更复杂(表3)。
 
表3. 各大高血压指南的心血管风险评估比较
 
  高血压的治疗:改善生活方式仍是基石治疗
 
  与其他指南相同,ISH指南也强调生活方式干预的基石地位,明确指出改善生活方式也是第一线的降压治疗手段,可加强降压治疗的疗效。具体措施包括限盐、健康食品、健康饮品、限酒、控制体重、戒烟、规律运动、减轻压力并引入正念/冥想、减少空气污染和低温暴露等。ISH指南不推荐应用补充、替代或传统药物,因缺乏充分证据。
 
  高血压的药物治疗
 
  ISH推荐的药物治疗策略与欧美和中国指南比较如表4。
 
表4. 各大高血压指南的的药物治疗比较
 
 
  ISH指南:特别强调β受体阻滞剂在特定适应证中的应用价值
 
  当高血压患者合并冠心病、卒中、心衰、慢性肾病、慢性阻塞性肺病或糖尿病时,ISH指南推荐血压目标值均为<130/80 mm Hg;并视合并疾病而优选不同的降压药物。
 
  无论欧洲还是美国指南,均肯定β受体阻滞剂在特定适应证中的重要价值。ISH指南再次强调了这一点,在其推荐的核心药物治疗策略中,明确指出:当有特定适应证时,如心衰、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已怀孕或有怀孕计划的年轻女性,在任何治疗步骤都应考虑使用β受体阻滞剂(图1)。这既是基本标准也是最佳标准。也就是说,只要满足以上适应证的所有高血压患者均应使用β受体阻滞剂,无论单药还是联合治疗。
 
图1. ISH核心药物治疗策略
 
  我国指南在选择单药或联合降压治疗流程方面具有自己的特色,推荐包括β受体阻滞剂在内的常用五大类降压药均可作为初始治疗用药,联合用药组合方式也更为丰富、灵活(图2)。与ISH、欧美指南相一致的是,我国指南也推荐β受体阻滞剂的优先适应证包括伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
 
图2. 我国指南推荐的单药或联合治疗流程图

  药物治疗的理想特点
 
  1、治疗药物应有证据支持可降低发病率/死亡率;
 
  2、采用每日服药一次可提供24 h血压控制的药物;
 
  3、与其他药物相比,治疗费用应该是可承受和/或具有成本效益的;
 
  4、患者对治疗药物应具有良好的耐受性;
 
  5、有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。
 
  结 语
 
  总体来说,ISH指南博采众长,既参考了欧美最新指南,又兼顾了不发达地区的实际情况。其实,无论经济条件好坏,在高血压管理的关键问题上大同小异。既然面向全球,ISH指南进行分层推荐的尝试也是必然,其实施效果如何,相信时间会给出答案。
 
  参考文献:
  1. Unger T, et al. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.
  2. Williams B, et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.
  3. Whelton PK, et al. Hypertension. 2018; 71(6): e13-e115.
  4. 《中国高血压防治指南》修订委员会. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



国际高血压实践指南

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