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言之凿凿,以正视听!牢记“一不错、二不休”:走出阿司匹林用药困惑

作者:  周胜华   日期:2020/8/28 10:14:28

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信息爆炸时代,人们的心智受到前所未有的挑战,作为临床医生更需时刻保持清醒,力求去伪存真。

  编者按:信息爆炸时代,人们的心智受到前所未有的挑战,作为临床医生更需时刻保持清醒,力求去伪存真。近年来,关于阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级及二级预防中的应用,临床出现了一些错误用药行为,例如符合用药适应证的患者没有及时用药、或原本应坚持长期使用者擅自停药等。误区产生的可能原因是什么?又该如何应对?本文将基于确凿的证据,对主要临床困惑进行解析,以正视听!
 
  一、一级预防:不忘初心,聚焦ASCVD高危人群!选择对的人,比什么都重要
 
  所谓“无血小板聚集,就没有冠脉血栓形成”,这正是阿司匹林用于ASCVD预防的根本原因。对于尚未发生ASCVD的人群,应用阿司匹林一级预防重点在于高危人群,这才是初心所在。既往大量一级预防研究,如高血压最佳治疗国际研究(HOT)、血栓形成预防试验(TPT)、一级预防方案研究(PPP)、日本糖尿病患者阿司匹林一级预防试验(JPAD)、动脉疾病和糖尿病进展预防试验(POPADAD)等均证实阿司匹林可降低高危人群的ASCVD风险。而正是由于一级预防具有因人而异的特点,不可“一刀切”,从而更易产生“是非”。我们就先从这个棘手之处开始,看看如何破解困惑?
 
  01、临床解惑
 
  近年来某些新研究(如ARRIVE)得出阴性结果,阿司匹林一级预防到底能不能获益?
 
  ARRIVE研究详解
 
  在解析ARRIVE研究之前,首先应明确阿司匹林一级预防目标患者为ASCVD高危人群,这一点已获得国内外指南的一致认可。2019美国ACC/AHA《CVD一级预防指南》及《2019阿司匹林在CVD一级预防中的应用中国专家共识》一致推荐:40~70岁的ASCVD高危人群,可考虑小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)用于ASCVD的一级预防(Ⅱb,A)[1,2]。
 
  ARRIVE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多国多中心研究,共纳入12 546例未诊断CVD的受试者,随机接受肠溶阿司匹林100 mg/d或安慰剂治疗,中位随访60个月[3]。值得注意的是,ARRIVE纳入人群实际10年ASCVD风险阿司匹林组为8.43%,安慰剂组为8.80%,其整体心血管风险处于较低水平,并不符合阿司匹林一级预防的指征。从结果来看,意向治疗人群中两组主要复合终点风险没有差异(HR=0.96,95%CI:0.81~1.13),但这个阴性结果并不能否认阿司匹林在高危人群中的获益。此外,该研究入组人群依从性不高,但依从性好的人群(即符合方案人群)应用阿司匹林仍显著降低心肌梗死风险达43%(HR=0.53,95%CI:0.36~0.79,P=0.0014,图1),提示依从性好的患者从阿司匹林一级预防中获益更大。
 
  因此,ARRIVE研究实际是在ASCVD中低危人群中拓展探索了阿司匹林一级预防的疗效,且其结果仍有值得商榷之处。阿司匹林在高危人群中的获益并不会因此而受到丝毫影响。
 
  最新meta循证
 
  阿司匹林一级预防研究数量众多,相较于易引发争议的单项研究,meta分析则更为全面和客观。2019年发表的一项meta分析是迄今为止对阿司匹林CVD一级预防疗效的最大样本和最全面的考查,共纳入15项RCT、共165 502例患者,平均随访6.4年。结果显示,阿司匹林显著降低非致死性缺血事件,降低非致死性心肌梗死风险18%(图1),降低缺血性卒中风险13%[4]。该结果有力支持了阿司匹林用于一级预防可带来显著获益,关键在于准确筛查出ASCVD高危人群以使获益大于风险。
 
图1. 2019年meta分析:阿司匹林一级预防显著降低非致死性心肌梗死风险

  02、众里寻他千百度:如何找到对的人?
 
  为指导临床实践,2019中国专家共识界定了精确的阿司匹林一级预防适用人群:40~70岁成人,初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%,且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变[2]。主要危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史、肥胖、以及冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄(<50%)。为方便临床操作,新共识提出了阿司匹林一级预防人群筛查的临床路径图,可帮助医生快速、准确地筛查出适合使用阿司匹林的ASCVD高危患者(图2)。
 
图2. 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图
 
  二、二级预防:从未改变!阿司匹林作为抗栓基石无可撼动
 
  01、临床解惑
 
  躺枪了!阿司匹林二级预防竟会受到一级预防研究的影响?
 
  有些言论移花接木,将某些一级预防研究阴性结果混淆外推到二级预防中,令人啼笑皆非。事实是,阿司匹林二级预防的基石地位从来没有动摇过。
 
  单抗一线
 
  目前指南针对单抗药物选择的建议十分一致,以最新版的《ESC慢性冠脉综合征管理指南2019》为例,建议所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗,无论是否接受介入治疗,均优先推荐阿司匹林作为长期单抗的一线选择,其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不可耐受的替代选择[5]。
 
  双抗基石
 
  目前国内外权威指南均建议,对于ACS患者(不管是否接受血运重建),如无禁忌证,应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少12个月;对于稳定型冠心病接受PCI患者,建议应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少3~6个月[6-8]。
 
  降压、调脂越来越规范,二级预防还需要抗血小板吗?
 
  ASCVD是多个危险因素共同作用的结果,防治需多管齐下,综合管理多个危险因素,包括生活方式干预、降压、调脂、控糖和抗血小板治疗等。在ASCVD的病理生理机制中,血小板聚集是血栓形成的关键步骤,抗血小板药物在ASCVD的防治中具有不可替代的重要作用。即使目前各种二级预防手段越来越完善和规范,以阿司匹林为代表的抗血小板治疗仍是不可或缺的重要一环。
 
  02、坚持长期服用:阿司匹林擅自停药后果严重
 
  确诊ASCVD的患者均是阿司匹林二级预防的获益人群,包括做过心脏支架或搭桥、患过心肌梗死或缺血性卒中、稳定性冠心病等。尤其需强调,阿司匹林应合理规范使用,以发挥最佳效果,同时减轻不良反应。建议肠溶剂型阿司匹林应在餐前至少30 min服用,尽量减少药物在胃内停留时间,降低对胃黏膜的刺激。此外,阿司匹林应长期坚持服用,切不可擅自停用,一旦停用可增加心血管事件风险高达40%(图3)[9]。
 
图3. 停用阿司匹林的不良后果严重
 
  三、结语
 
  综上,关于阿司匹林在ASCVD预防中的应用,归纳起来其实也很简单:一级预防重在精准(ASCVD高危人群),二级预防贵在坚持(基石药物长期使用)。牢记这“一不错、二不休”原则,阿司匹林用药不再困惑!
 
  参考文献
 
  1. Arnett DK, et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(10): 1376-1414.
  2. 中华心血管病杂志(网络版). 2019; 2: e1-e5.
  3. Gaziano JM, et al. Lancet. 2018; 392(10152): 1036-1046.
  4. Abdelaziz HK, et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(23): 2915-2929.
  5. Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.
  6. Neumann FJ, et al. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.
  7. 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.
  8. 中华心血管病杂志. 2017; 45(5): 359-376.
  9. Cea Soriano L, et al. Thromb Haemost. 2013; 110(6): 1298-1304.
 
  专家简介
 
 
  周胜华 教授
 
  我国知名介入心脏病学家;湖南省心血管病学委员会主任委员;中南大学“湘雅名医”,博士生导师;中南大学一级主任医师。现任湖南省心血管病医院(中心)主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任。
 
  卫生部有突出贡献中青年专家、“卫生部优秀青年科技人才”、国家心血管病介入诊疗质量控制专家、国家心血管病中心专家组成员、享受国务院特殊津贴、湖南省学科领军人才。中华医学会心血管病学分会第十届委员,中华医学会心电生理和起搏学会常务委员,中国医师协会心血管内科医师分会常务委员,中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国心律学会常务理事。
 
  2016年9月起担任Journal of Interventional Cardiology的Section Editor,多年来担任《中华医学杂志英文版》《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》《中国介入心脏病学杂志》《中南大学学报医学版》等杂志编委。近年主持国家自然科学基金面上项目3项,美国中华医学基金会项目1项,卫生部重点部属医院临床学科重点项目1项,教育部及省级课题4项,以第一作者或通讯作者发表SCI论文60余篇;以第一完成人获湖南省科技进步奖8项;主编专著9部,参编英文介入心脏病学专著1部。
 
  心血管病基础研究方面,近年主要从事急性心肌梗死、心肌缺血再灌注损伤、干细胞移植治疗缺血性心脏病和房颤的发病机制研究。心血管病临床研究方面,在国内较早开展了复杂心律失常、急性心肌梗死急诊PCI术、复杂先天性心脏病介入治疗的临床研究。

 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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