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为什么?这例孕妇的VT和SVT鉴别,常规方法都错了

作者:国际循环网   日期:2021/1/7 15:16:51

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Brugada四步法、aVR四步法等是室速(VT)和室上速(SVT)鉴别诊断的常用方法。

  编者按:Brugada四步法、aVR四步法等是室速(VT)和室上速(SVT)鉴别诊断的常用方法。Rajendran G等[1]报告的一例心动过速孕妇,用这些常规方法都诊断为VT,但复律后的心电图却呈现了预激特征。
 
  病例报告
  27岁女性,怀孕8个月,因突发心悸到急诊科就诊3小时。既往无类似症状发作,无结构性或缺血性心脏病病史。患者在外院就诊时,被诊断为血流动力学稳定的广泛复杂心动过速。在另一家医院,患者接受了腺苷治疗心动过速,但没有成功。当患者来本院急诊时,血流动力学稳定,血压(SBP)为100 mm Hg,心率为每分钟180次/分。
  12导联心电图(图1)显示规律的复杂宽QRS波形心动过速,每分钟180次。其需要进行的鉴别诊断包括:(1)室性心动过速(VT);(2)室上性心动过速伴预激性束支传导阻滞,或频率相关的差异性传导;(3)预激性室上性心动过速。采用多种方法鉴别VT和室上性心动过速(SVT)。
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图1. 患者12导联心电图表现
  采用Brugada法:(1)V2导联的RS复合波(第1步);(2)R到S最低点>100 ms(第2步);(3)房室比例1:1(第3步);(4)如形态学标准所示,V1导联单相R波有顿挫,V6导联有单相R波。所有这些结果都表明该宽QRS波群心动过速为VT。
  采用aVR法:初始Q波持续时间>40 ms,诊断为VT。
  患者II导联R波峰值时间>50 ms,也是VT的诊断依据。采用新的肢体导联算法:12导联心电图在肢体导联上有一个相反的QRS波群,这也是VT的诊依据。
  以上这些区分VT和SVT的方法均支持该宽QRS波群心动过速为VT。
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图2. 心电图显示RS间期>100 ms(蓝色垂直线)和房室比例为1:1(黑色箭头表示P波);aVR导联的初始Q波>50 ms(红色垂直线)和肢体导联中相反的QRS波群(橙色圆圈)
  考虑到胺碘酮是妊娠期的D类药物,所以对患者使用100 J能量进行心脏复律。复律后12导联心电图显示正常窦性心律,每分钟102次。
  复律后的12导联心电图(图3)也显示了短PR间期和预激δ波。I导联呈负δ波,R/S比值>1,提示旁路位于左侧游离壁上。由于复律后心电图具有Wolff-Parkinson-White综合征的特征,故该宽QRS波群心动过速被诊断为逆向房室折返性心动过速(AVRT)。
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图3. 心脏复律后的心电图显示窦性心律,I导联的δ波为负,R/S比值大于1,表明存在前外侧旁路
 
  回顾与讨论
  我们知道,VT和SVT的病情、诊断和治疗有所区别。器质性心脏病并发的VT往往是室颤和猝死的前兆,治疗原则包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发以及防治心脏性猝死(如ICD)。而房速(AT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)等SVT预后要好一些,药物治疗无效者可以通过射频消融根治。因此,二者的鉴别诊断对及时采取正确的治疗措施有重要意义。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT。
  Brugada四步法
  第一步:观察所有胸前导联,若均无RS波形则诊断为VT;若有RS波形则进入下一步。
  第二步:观察所有胸前导联,若有导联RS间期(R波起点至S波最低点)>100ms,诊断为VT;否则进入下一步。
  第三步:观察是否有房室分离,若有则诊断为VT;否则进入下一步。
  第四步:观察V1/V2、V6导联形态,①若呈右束支传导阻滞型时,V1/2呈R、QR或RS型;前耳较大的左突耳征;V6呈QS、QR 或 RS型,R/S<1。②若呈左束支传导阻滞型时,V1/V2的R波时间增宽并>30 ms,S波前支钝挫,RS间期>60 ms;V6呈RS、QR型,R/S<1。有以上形态为VT,否则为SVT。
  aVR导联四步法
  第一步:当宽QRS波起始为R波时诊断为VT,否则进入第二步。
  第二步:当QRS波起始为r或q波,宽度>40ms,诊断为VT,否则进入第三步。
  第三步:当QRS波主波为QS型,其起始(QRS波起始到QS波最低点之间)存在顿挫则为VT,否则进入第四步流程。
  第四步:心室终末激动速度(Vt,QRS最后40ms电压变化)≥心室初始激动速度(Vi,QRS开始40ms内电压变化)则诊断VT;以上均阴性,则诊断为SVT。
  采用上述方法都将此患者的宽QRS波群心动过速归为VT,这并不奇怪,因为当这些方法被外部验证时,就已经排除了逆向型AVRT。因此,迫切需要一种方法来明确区分VT和逆向AVRT。
  早在1994年,Brugada工作组就设计了这样一种方法(图4)。本例患者心电图示,V4到V6导联中有一个主要的正向QRS波群,在心前导联中没有QR波群,且房室比例不呈1:1(明确宽QRS波群心动过速为逆向AVRT)。在此报告的病例中,采用此方法可清晰地诊断为逆向AVRT,而采用常规的方法则诊断为VT。

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图4. Brugada工作组鉴别VT与预激性心动过速的流程
  尽管Brugada工作组的方法正确地识别了此例患者的逆向AVRT,但还需要进一步的验证。此外,应该在既往心电图和心动过速终止后心电图中寻找判别预激的证据。
 
  参考文献:
  Rajendran G, Nathan B, Pillai VM. Wide QRS Complex Tachycardia in a Young Pregnant Woman. Circulation. 2020;142(23):2278-2281. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051205.
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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