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郑华光教授解析MR CLEAN-NO IV试验:欧洲研究并未证实直接取栓非劣于桥接治疗丨ISC2021

作者:国际循环网   日期:2021/4/6 16:04:04

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2021年3月17日-19日国际卒中大会(International Stroke Conference,ISC)和以往历届ISC不同,采取线上会议形式。

    编者按:2021年3月17日-19日国际卒中大会(International Stroke Conference,ISC)和以往历届ISC不同,采取线上会议形式。其中Late Breaking (最新进展)分论坛3,报道了取栓方面的最新研究成果,颇具影响。《国际循环》特邀首都医科大学附属北京天坛医院郑华光教授深入解读MR CLEAN-NO IV研究。
 
    对于急性缺血性卒中,直接取栓是否疗效非劣于静脉溶栓联合血管内治疗,一直是学术热点,目前还存在争议。此前,已有三项重磅研究先后发表,分别是在2020年NEJM发表DRIECT-MT研究,和2021年JAMA杂志发表的DEVT研究和SKIP研究,研究对象主要为亚裔。而2021年3月18日荷兰阿姆斯特丹大学(Amsterdam UMC, University of Amsterdam)Yvo Roos教授首次报道了在欧洲进行的MR CLEAN-NO IV研究结果,再次将此领域的关注热度推向极致。兹概述如下,以飨读者。
 
    研究报告的题目为:“Direct Endovascular Thrombectomy versus Intravenous Thrombolysis Followed by Endovascular Thrombectomy in acute ischemic stroke patients due to a large vessel occlusion: A Randomized Controlled Trial” 。这项研究由荷兰心血管研究院和荷兰脑研究基金等资助。2015年MR CLEAN等5项RCT研究证实静脉溶栓治疗联合血管内治疗优于静脉溶栓治疗。而Lancet 2016年HERMES荟萃分析显示:血管内治疗之前是否给予溶栓治疗疗效相似(rtPA静脉溶栓联合取栓Vs静脉溶栓:RR=2.45,95% CI:1.68~3.57;直接取栓Vs静脉溶栓:RR=2.43,95% CI:1.30~4.55,交互作用P for interaction=0.43)。在2020年发表在NEJM杂志的DRIECT-MT研究,共纳入656例AIS患者,证实了直接取栓非劣于静脉溶栓联合血管内治疗,直接取栓组出血的并发症少于桥接治疗组(差异无统计学意义)。由于研究人群主要是亚裔,并且医疗程序和欧洲不同,因此取栓之前给予rtPA静脉溶栓的获益仍不明确。
 
    MR CLEAN-NO IV研究假设是对于大血管闭塞引起的前循环AIS,直接取栓优于静脉溶栓联合血管内治疗。这项研究也将进行非劣性和安全性比较。该研究采用PROBE设计(前瞻性、随机、开放和盲法终点评价),比较rtPA(0.9mg/Kg)静脉溶栓联合血管内治疗对比直接取栓的有效性和安全性,采用1:1分组,样本量为540例。研究采用了实用性设计(Pragmatic controlled trial,PCT):延迟性知情同意;适合静脉溶栓和取栓;在具有血管内治疗条件的高级卒中中心入组;不限制ASPECTS评分、串联病变和M2闭塞;不限制补救性rtPA静脉溶栓。法国、比利时和荷兰多家中心参加研究。
 
    研究的首要有效性终点定义为有序变量mRS(modified Rankin Score),直接取栓疗效优于桥接治疗(首要分析);或有序变量mRS,直接取栓疗效非劣于桥接治疗(次要分析)。次要有效性终点和安全性终点,分别为mRS作为两分类变量、再灌注(eTICI分级)、死亡率、出血和症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)。采用多因素回归统计学分析方法,校正年龄、基线NIHSS、侧支循环评分、卒中发病前神经功能、发病到随机时间等。应用有序变量Logistic回归分析或两分类Logistic回归分析,还包括线性回归分析。非劣性界值设定为0.8。统计分析计划书(Statistical analysis plan,SAP)见网站(www.mrclean-noiv.nl)。
 
    研究结果
 
    共有547例AIS患者随机(539例AIS患者纳入分析),2018年1月24日第一例AIS患者入组,2020年10月28日最后一例AIS患者入组,其中273例随机分配到直接取栓组(10例在取栓前接受了rtPA静脉溶栓),266例随机分配到静脉溶栓联合血管内治疗组(10例在取栓前并没有给予rtPA静脉溶栓)。令研究者自豪的是两组没有失访病例。ITT分析(Intention ToTreatment治疗意向分析)中包括273例直接取栓患者和266例静脉溶栓联合血管内治疗患者。两组(直接取栓组对比桥接组)患者的基线比较显示(图1),年龄分别为72(62~80)岁和69(61~77)岁;男性分别占59.0%和54.1%;心房颤动分别占31.6%和23.7%;基线NIHSS评分分别为16(10~20)分和16(10~20)分;M1闭塞分别占57.4%和65.4%,M2闭塞分别占16.5%和15.0%;卒中发作到随机的时间分别为94(60~137)分钟和93(71~152)分钟,卒中发作到静脉溶栓的时间分别为NA(不适合)和98(75~156)分钟,卒中发作到股动脉穿刺时间分别为130(103~180)分钟和135(106~185)分钟。
 

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    图1. 基线特征
 
    首要终点分析显示,静脉溶栓联合血管内治疗组与直接取栓组在发病90天mRS作为有序变量,无统计学差异(OR=0.88,95% CI:0.65-1.19)。mRS作为两分类变量,直接取栓组与静脉溶栓联合血管内治疗组发病90天mRS 0-1分比例分别为16.1%和15.4%(OR=1.01,95% CI:0.63~1.63),发病90天mRS 0-2分比例分别为49.1%和51.1%(OR=0.95,95% CI:0.65~1.40)(图2)。
 

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    图2. 首要终点分析
 
    安全性分析显示,两组的死亡率分别为20.5%和15.8%(OR=1.39,95% CI:0.84~2.30),sICH分别为5.9%和5.3%(OR=1.31,95% CI:0.61~2.84)(图3)。
 
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图3. 安全性分析
 
    关于直接取栓的RCT研究荟萃分析,直接取栓和桥接治疗的发病90天mRS 0-2比例OR分别为:DEVT研究(OR=1.48,95%CI:0.81-2.72)、DIRECT-MT研究(OR=0.97,95%CI:0.68~1.38)、SKIP研究(OR=1.09,95%CI:0.63~1.89)和MR CLEAN-NO IV研究(OR=0.95,95%CI:0.65~1.38)。荟萃分析显示,直接取栓和桥接治疗的疗效比较,发病90天mRS 0-2比例无统计学差别(OR=1.04,95%CI:0.83~1.29)(图4)。
 
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    图4. 直接取栓和桥接治疗发病90天mRS 0-2比例对比
 
    MR CLEAN-NO IV研究者认为,该研究既没有证实直接取栓优于桥接治疗,也没有证实直接取栓非劣于桥接治疗。而在取栓治疗前是否给予rtPA静脉溶栓治疗的出血风险相似。
 
    专家简介
 
 
    郑华光 教授
    首都医科大学神经病学医学博士
    国家神经系统疾病临床研究中心主任医师,副教授,硕士研究生导师
    北京天坛医院健康管理中心主任
    美国芝加哥大学OSF 高级卒中中心访问学者
    国家CFDA/CFDI专家组成员
    中国卒中学会理事
    中国医师协会循证医学分会委员
    中华健康管理学会委员
    SVN杂志副编审
    《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》、中国卒中学会《缺血性卒中急性期管理指南》和中华医学会神经病学分会《缺血性卒中一级预防指南》编写专家

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



MR CLEAN-NO IV试验

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