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血液透析合并心衰治疗新选择,你知道吗?

作者:  高坤   日期:2021/4/6 16:10:34

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患者男性,85岁,因“双下肢水肿反复11年,胸闷气喘1周”收住入院。患者有2型糖尿病、高血压病史24年,发现血肌酐升高11年,2020年9月开始血液透析治疗。本次入院前1周出现胸闷气喘而收治入院。

     江苏省中医院肾内科 高坤

 
    从一个临床病例谈起……
 
    患者男性,85岁,因“双下肢水肿反复11年,胸闷气喘1周”收住入院。患者有2型糖尿病、高血压病史24年,发现血肌酐升高11年,2020年9月开始血液透析治疗。本次入院前1周出现胸闷气喘而收治入院。
 
    入院诊断:慢性肾脏病5期,血液透析;2型糖尿病;高血压病2级(很高危);冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能Ⅳ级;淀粉样变;肺动脉高压。
 
    入院后检查:血生化:尿素氮29.87 mmol/L、血肌酐546.7 ?mol/L、钙2.69 mmol/L、磷1.22 mmol/L;血常规:血红蛋白97 g/L,甲状旁腺激素73.4 pg/ml,肌钙蛋白I<0.04 ng/ml。NT-proBNP 9700 pg/ml。超声心动图:室间隔轻度增厚、主动脉瓣关闭不全(轻度)、三尖瓣关闭不全(轻度)、左室舒张功能减退、肺动脉高压(轻度),左室射血分数(LVEF)52%。
 
    治疗经过:入院后血液透析一周3次,予门冬胰岛素30控制血糖,罗沙司他100 mg一周3次纠正贫血,沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg 每日两次、曲美他嗪、酒石酸美托洛尔片、单硝酸异山梨酯等纠正心衰。5天后复查NT-proBNP 8950 pg/ml,10天后复查6210 pg/ml,患者胸闷气喘症状好转。
 

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    临床上这种病例并不少见,治疗却颇为棘手。肾素血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦的出现,为此类患者治疗带来了全新选择,并显示出良好疗效。下面,我们一起来看看这方面的治疗进展。
 
    CKD合并心衰,新制剂带来治疗新选择
 
    慢性肾脏疾病(CKD)已成为全球的公共健康问题,我国CKD患病率高达10.8%。部分CKD将最终进展至终末期肾病(ESRD),需行肾脏替代治疗。2016年,我国ESRD患者总数为257万人,到2017年达到290万人,预计到2030年,将突破400万人。据全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)统计的数据显示,我国血液透析患者已从2011年的23.46万人快速增长至2018年的57.94万人,年均复合增长率达到13.78%,增长迅速。
 
    1、CKD合并心衰的现状
 
    数据显示,我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%,并呈持续升高趋势。我国CKD患者合并心衰比例高达45%以上。超过50%的透析患者死于心脑血管疾病。透析患者一旦合并心衰,心血管死亡/住院风险增加,生存率下降,危害增加。除了传统的心衰危险因素之外,CKD患者还面临着肾性贫血、高血压、钙磷代谢紊乱、容量负荷过重等问题,导致心脏损伤。因此,透析患者中心衰高发,而且随着透析时间延长,心衰发病率不断增高。
 
    与心衰相关的3个神经内分泌系统分别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)及利钠肽系统(NPS)。当发生心衰时,RAAS、SNS的激活主要发挥的是收缩血管作用,对心衰不利。NPS具有利尿利钠、降血压等舒张血管的作用,同时能够抑制心肌纤维化、肥大增生等,改善心室重构,对心衰发挥有益作用(图1)。
 
 
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    图1. 利钠肽是一类由心肌细胞分泌,对多种靶器官具有广泛生理效应的激素
 
    2、CKD合并心衰的诊断
 
    2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出:NT-proBNP>1200 ng/L可作为急性心衰合并肾功能不全的诊断标准。诊断急性心衰时,NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP>450 ng/L,50岁以上>900 ng/L,75岁以上>1800 ng/L,肾小球滤过率(GFR)<60 ml/min/1.73 m2时应>1200 ng/L。在CKD患者中,NT-proBNP是预测心衰的可靠生物标志物。
 
    3、CKD合并心衰的治疗
 
    CKD合并心衰患者的常见传统治疗方式包括利尿剂、RAAS抑制剂、透析治疗等,但这些都有增加高血钾、肾功能恶化、死亡的风险。目前,透析合并心衰治疗尚存未被满足的需求:①患者NT-proBNP显著升高增加死亡率;②单纯RAAS抑制疗效欠佳,双重RAAS抑制无法带来进一步获益;③部分药物容易被血液透析清除,影响疗效;④透析患者血压控制率不佳等。
 
    NP是一类多肽类物质,NPS对肾脏发挥促进排钠、改善肾内压、减少醛固酮的作用(图2)。2017年,中国国家食品药品监督管理总局批准ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片用于射血分数降低的慢性心衰(HFrEF)(NYHA Ⅱ~Ⅳ级,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心衰住院的风险;2020年,ACC/AHA推荐,不论是HFrEF还是射血分数保留的心衰(HFpEF),使用ARNI均可获益。ARNI抑制脑啡肽酶增强NPS系统、抑制RAAS系统,能改善心脏重构。与单用RAAS抑制剂不同,ARNI可平衡肾血流,改善GFR。此外,ARNI与蛋白结合率极高,不被透析清除,更适合透析患者使用。
 
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    图2. NPS对肾脏的三大作用:促进排钠、改善肾内压、减少醛固酮
 
    PARADIGM-HF研究发现,ARNI可降低主要终点20%、降低心血管死亡20%、降低心衰住院21%。亚组分析显示,与依那普利相比,ARNI显著延缓eGFR下降率23.5%,降低心衰合并CKD患者的预设肾病复合终点风险36%,心血管死亡或心衰住院风险21%,全因死亡风险21%。PROVE-HF研究表明,在HFrEF患者中,ARNI治疗14天迅速显著降低NT-proBNP,长期治疗持续降低。一项真实世界研究提示,合并CKD 4~5期患者使用ARNI治疗,能降低心血管死亡或心衰住院率达28%。2020年发表的一项回顾性分析显示,对于伴ESRD的HFrEF患者,ARNI显著降低心血管生物标志物如高敏感性肌钙蛋白T(hsTnT),可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)水平,提高LVEF水平。
 
    总之,CKD特别是透析患者合并心衰死亡率显著增加,危害严重。临床医生需谨慎综合患者的临床表现、生物标志物、影像学评估,平衡风险获益,制定个体化的治疗策略。
 
    专家简介
 
 
    高坤,日本山梨大学医学博士、主任中医师、硕士研究生导师、江苏省中医院肾内科副主任,江苏省第五期“333工程”第三层次培养对象,第六批全国名老中医药专家传承工作师承国医大师邹燕勤教授。江苏省中西医结合学会肾病专业委员会常务委员、南京医学会肾脏病学专科分会委员、南京市中医药学会肾病专业委员会委员。Renal Failure、Acta Pharmacologica Sinica、Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology、Andrologia、Chinese Medicine、Chinese Journal of Integrative Medicine等杂志审稿人。目前主持在研/完成国家自然科学基金项目3项及6项部省级课题,近年来国外发表SCI论文20篇,出版专著3部。获江苏省科技奖三等奖、中国中西结合学会科技奖二等奖、江苏中医药科技奖二等奖各1项。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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