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病例分享 | 面对心肾共病患者,如何做到全面保护?

作者:  吕智美   日期:2021/4/20 10:49:35

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心脏病与肾脏病存在紧密联系,二者相互影响,互为因果。肾功能不全在心衰患者中非常常见,且合并肾功能不全是心衰患者预后不良的一个独立预测指标。

     编者按:心脏病与肾脏病存在紧密联系,二者相互影响,互为因果。肾功能不全在心衰患者中非常常见,且合并肾功能不全是心衰患者预后不良的一个独立预测指标。因此,对于伴肾功能不全的心衰患者,兼顾心肾保护至关重要。临床中面对这种患者,如何有效管理呢?山东省立医院肾内科吕智美教授结合病例对此进行了分析。

 
    病例简介
 
    患者男性,76岁,主因“胸闷、憋喘伴下肢水肿2个月,加重6天”入院。
 
    现病史
 
    患者2个月前因“胸闷、憋喘”伴下肢水肿3天入住我院冠心病重症监护病房(CCU)。入院完善相关检查,血常规示红细胞3.32×1012/L,血红蛋白87 g/L,尿素氮7.19 mmol/L,血肌酐347.3 μmol/L,血钾3.4 mmol/L。给予抗血小板、降脂、改善微循环、抗炎、利尿等治疗后病情好转出院。6天前,患者无明显诱因出现胸闷、憋喘症状加重,伴有双下肢水肿、尿量减少,每日尿量约1000 ml,伴有咳嗽、咳痰,为少量白色粘痰,心脏超声示节段性室壁运动不良、左室射血分数(LVEF)50%,无发热、盗汗,无胸痛,无血尿,无尿频、尿急、尿痛等。现为求进一步治疗来我院,2021年3月7日门诊以“冠心病 心力衰竭”收入CCU。患者近期神志清,精神一般,小便情况如前所述,大便干结,体重无明显增减。
 
    既往史
 
    既往糖尿病病史25年,服用利格列汀、瑞格列奈及注射门冬胰岛素30治疗,空腹血糖7 mmol/L左右。冠心病病史20年,服用阿司匹林、酒石酸美托洛尔等治疗。高血压病史20年,血压最高170/80 mm Hg,服用硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平治疗,血压控制在150/70 mm Hg。16年前、5年前曾有脑梗死病史,遗留言语不清后遗症。前列腺增生病史15年,未治疗。痛风病史10年,未规范治疗。高脂血症病史10年,未规范治疗。否认结核等传染病史及密切接触史,无重大外伤史,否认输血史。对磺胺类药物过敏史,否认食物过敏史,预防接种史不详。
 
    个人史
 
    生于原籍,无疫区久居史。吸烟史20年,每日10支。偶饮酒,量少。无射线、毒物接触史。
 
 
    婚育史
 
    适龄结婚,育有2子,配偶及子身体健康。
 
    家族史
 
    母亲28年前“脑出血”去世,父亲18年前因“食道癌”去世。
 
 
    体格检查
 
    体温36.6℃,脉搏89次/分,呼吸21次/分,血压170/84 mm Hg。老年男性,神志清,精神一般,下眼睑苍白。双侧呼吸动度等同,双肺呼吸音粗,双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起,无震颤,心界不大,律齐,心音偏弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,全腹无压痛及反跳痛;肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。双下肢重度凹陷型水肿。
 
    辅助检查
 
    血常规:血红蛋白108 g/L。肝肾功能:白蛋白27.6 g/L,尿素氮18.4 mmol/L,血清肌酐350.2 μmol/L,估算肾小球滤过率(eGFR)14 ml/min/1.73 m2。血生化:钙2.28 mmol/L,磷1.54 mmol/L,钾4.08 mmol/L(2021年2月23日,山东省立医院)。
 
    初步诊断
 
    1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能Ⅳ级(NYHA分级);2. 高血压病(2级 很高危);3. 2型糖尿病;4. 慢性肾功能衰竭;5. 陈旧性脑梗死;6. 高尿酸血症;7. 高脂血症;8. 前列腺增生症。
 
    鉴别诊断
 
    1. 肺栓塞:患者以胸痛发作为主要表现者可伴有咯血、憋喘等症状,多有长期卧床、双下肢静脉栓塞病史,有右心负荷急剧加重表现,心电图示Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著、T波倒置等表现,胸部强化CT等辅助检查可帮助鉴别。
 
    2. 急性心肌梗死:患者以急性发作的胸前区剧烈压榨性疼痛为主要表现,伴有肩、臂及后背等部位疼痛,可伴有头晕、恶心呕吐、憋喘、大汗淋漓等症状,含服硝酸甘油无缓解或缓解不良,心电图、心肌标志物等特异性动态变化可辅助鉴别。
 
    诊疗计划
 
    1. 心内科护理常规、Ⅰ级护理,低盐低脂饮食、糖尿病饮食。
 
    2. 积极完善三大常规、肝功生化血脂、心脏超声等相关辅助检查评估病情。
 
    3. 给予卧床休息,降低心肌耗氧量、纠正心衰、降压等对症支持治疗。
 
    4. 向上级医师汇报,待进一步明确病情后确定下一步治疗。
 
    治疗经过
 
    患者入院后给予吸氧、卧床休息、降低心肌耗氧量、纠正心衰、纠正贫血、控制血压血糖、调脂、化痰、补钙等对症支持治疗。2021年3月18日复查血肌酐387 μmol/L,并于次日转入我科,给予加用沙库巴曲缬沙坦50 mg po bid治疗,患者心衰症状逐渐缓解,2021年3月25日复查血肌酐373.3 μmol/L,每日尿量约1900~2100 ml。
 
    治疗方案:硝苯地平控释片30 mg po tid、比索洛尔7.5 mg po qd、螺内酯20 mg po qd、卡维地洛12.5 mg po bid、甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg po qd、曲美他嗪35 mg po bid、利格列汀5 mg po qd、门冬胰岛素30 8iu ih qd(早餐前)4 iu ih qd(晚餐前)、乙酰半胱氨酸颗粒0.6 g po bid、盐酸氨溴索30 mg iv bid、非布司他40 mg po qd、阿托伐他汀20 mg po qn、碳酸钙D3片600 mg po qd、骨化三醇软胶囊0.25 μg po qd、罗沙司他100 mg po tiw、复方α-酮酸片4片po tid、埃索美拉唑镁肠溶片40 mg po qd、托拉塞米注射液40 mg iv bid、低分子量肝素钠注射液5000 iu ih qd、乳果糖口服溶液10 ml po tid、蔗糖铁注射液100 mg ivdrip qod、沙库巴曲缬沙坦50 mg po bid。
 
    体会及文献复习
 
    2016年5月,欧洲和美国均更新心力衰竭指南,将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)作为射血分数减低的心衰(HFrEF)治疗的Ⅰ类推荐。
 
    新近发表的一项meta分析[1]表明,合并慢性肾脏疾病(CKD)的心衰患者,使用沙库巴曲缬沙坦能够带来心血管及肾脏受益。该研究纳入3460例合并CKD的心衰患者,比较沙库巴曲缬沙坦与厄贝沙坦、缬沙坦、依那普利对心衰患者预后的改善情况。结果表明,与RAS阻断剂相比,沙库巴曲缬沙坦尽管对于尿白蛋白/肌酐比值(UACR)无显著影响(MD=-0.30,95%CI:-1.38~0.78,P=0.59),但显著提高eGFR水平(MD=1.90,95%CI:0.30~3.50,P=0.02)、降低收缩压(MD=-4.39,95%CI:-6.11~-2.68,P<0.001)及舒张压(MD =-2.69,95%CI:-4.04~-1.35,P<0.001)、降低NT-proBNP水平(MD=-45.34,95%CI:-46.63~-44.06,P<0.001)。这提示,此类患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗可能存在心血管及肾脏获益。
 
    体会:对于CKD合并HFrEF患者,在综合性治疗以及密切监测肾功能、电解质及尿量的同时,加用ARNI联合治疗的效果值得肯定。
 
    参考文献:1. Kang H, et al. Effects of sacubitril/valsartan in patients with heart failure and chronic kidney disease: A meta-analysis. Eur J Pharmacol. 2020 Oct 5; 884: 173444. doi: 10.1016/j.ejphar.2020.173444.
 
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    专家简介
 
 
    吕智美,医学博士,研究员,山东省立医院肾内科副主任医师,副教授,博士生导师,泰山学者青年专家。长期从事肾脏病的临床、教学及科研工作,先后主持并参与国家自然科学基金4项,主持参与山东省自然科学基金、济南市科技发展计划等省部级项目6项,发表学术论文20余篇,获山东省自然科学学术创新奖1项。主要社会兼职:中国药理学会药源性疾病学专业委员会肾病学分委会委员、山东省医学会肾脏病学分会青年学组副组长、山东省医师协会肾内科医师分会委员。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



心肾共病

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