David J. Cohen教授解读TAVR2年成本效益优势，瓣膜疾病终生管理是最大挑战！丨TCT专访
编者按：一年一度的TCT会议已于线上顺利闭幕，此次盛会仅心脏瓣膜病就公布了多项重磅研究结果，为广大医生学者带来了极佳的学习体验。本刊特邀PARTNER 3研究的作者之一美国圣弗朗西斯医院心脏中心David J. Cohen教授就试验的最新结果和实践指导价值等相关问题进行了深入探讨。
《国际循环》：这次会议您分享了PARTNER 3的2年经济结果，能否介绍一下最新研究的主要内容？
David J. Cohen教授：在刚刚结束的TCT 2021会议上我们公布了PARTNER 3的经济学结果，这对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）带来了积极影响。研究发现TAVR的初始手术费用高出约19000美元，原因是TAVR瓣膜的价格较贵，但其后续节约了很多成本。TAVR使住院时间缩短，且患者回家后需接受康复治疗或获得家庭保健服务的可能性较小。在手术后的早期，患者再住院的可能性较小。所以在最初住院结束时，TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的成本非常相近，然后在接下来的2年中，又节省2600美元的成本。所以在2年结束时，TAVR较SAVR节省的成本低约2000美元。
此外，研究发现TAVR组患者的预后更好，早期生活质量也更好。测量质量调整生命年，TAVR组比SAVR组高约0.05。综合上述这些结果，TAVR的2年成本效益非常好。这就是我们所说的在经济上占主导地位，即成本更低，结果更好。重复试验时，84%的病例仍是如此。
TAVR具有成本效益，其价值阈值为50000美元/质量调整生命年，这在美国被认为具有极高的价值。在大约95%的时间里，它在该阈值下具有成本效益。所以这对TAVR非常有利，但这是2年的时间点，我们不知道2年之后他们的余生还会发生什么，这显然非常重要。
研究还进行了敏感性分析，发现2年后仅需4%的生存获益，SAVR的成本效益就可反超TAVR。因此，如果长期生存存在差异，即使是非常微小的差异，也可能会改变方程式，改变计算方式，并使SAVR成为更具成本效益的替代方案，但还需更长期的随访来回答这一问题。
《国际循环》：PARTNER 3和Evolut低风险试验的结果证明了TAVR在低手术风险患者中的安全性和有效性，那么，对于手术风险较低的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，TAVR是否可完全取代SAVR？
David J. Cohen教授：这是一个很好的问题。我认为现在的答案是否定的，目前这两种手术仍然都有用。低风险患者的SAVR是一种非常安全、有效的手术。当然，对于瓣膜解剖结构不适合TAVR的患者，仍应接受SAVR治疗，包括左心室流出道重度钙化的患者、冠状动脉阻塞高风险的患者、二尖瓣较大的患者以及需要额外手术，例如CABG手术或同时治疗第二个瓣膜，所有这些因素都需要考虑在内。因此，如果患者患有非常复杂的冠状动脉疾病，不适合进行PCI，则联合主动脉瓣置换术和CABG手术可能仍是最佳选择。虽然TAVR已经有了很长的发展历程，它适用于许多低风险患者，但不适用于所有患者。
《国际循环》：TAVR在低风险患者中的应用还面临哪些挑战？
David J. Cohen教授：TAVR最大的挑战是未来规划。我们看到许多低风险患者为70多岁或60多岁，他们很可能会比第一次瓣膜置换活得更久，并且需再次瓣膜置换。因此，预测和规划以便可以安全地进行另一个TAVR手术非常重要，这与评估瓣膜解剖结构以及提前计划可能发生或可能不会发生的事情相关。所以我认为这仍然是最大的挑战之一，将其称之为瓣膜疾病的终生管理。
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