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TAVR相关冠状动脉闭塞风险——需预先保护

作者:国际循环网   日期:2022/7/20 13:52:19

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瓣膜介入团队需对经导管主动脉瓣置换术(TAVR)中可能发生的冠状动脉闭(CAO)的识别、预防和手术技术进行提前预判和设计。在术前和术中采用一些策略,如术前CT判读或主要预防技术,如“烟囱”(通气管)支架植入和瓣叶切割技术(BASILICA),可降低TAVR相关CAO风险。

温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
 
瓣膜介入团队需对经导管主动脉瓣置换术(TAVR)中可能发生的冠状动脉闭(CAO)的识别、预防和手术技术进行提前预判和设计。在术前和术中采用一些策略,如术前CT判读或主要预防技术,如“烟囱”(通气管)支架植入和瓣叶切割技术(BASILICA),可降低TAVR相关CAO风险。
 
哥本哈根大学Rigshospitalet医院 Lars Sondergaard教授
 
Lars Sondergaard教授在TCTAP 2022会议上强调:“我们的教训和经验是,如果术者担心在手术过程中冠状动脉阻闭塞,就提前保护好它”。
 
CAO是一种罕见但致命的并发症,可发生在TAVR术中,通过直接阻塞冠状动脉血流(例如:即瓣膜移位的固有小叶组织流向冠状动脉口)或间接减少冠状动脉血流(例如:移位的小叶组织接触窦管连接处并封闭冠状窦)。
 
这种冠状动脉闭塞很少发生,虽然不到TAVR病例的1%,但其死亡率高达40%~50%。Sondergaard教授说:“CAO是TAVR围术期一种罕见但往往是致命的并发症;识别有风险的高危患者很重要,我们可通过评估某些特征来实现这一点。大多数情况下,并发症发生在接受“瓣中瓣”(ViV)手术的患者中,原因是外科生物假体瓣膜失效或退化。因此,对某些高危解剖特征进行术前CT筛查可降低风险”。
 
对于手术技术,他说:“烟囱支架相对简单和安全,但有重新进入和支架失败的问题,而在欧洲和美国BASILICA也是一选择,但它在技术上更具挑战性,有失败风险”。
 
“ViV手术,某些冠脉特征增加TAVR相关CAO风险”
 
Sondergaard教授说,TAVR相关CAO在冠状动脉高度、冠状动脉窦和/或主动脉根部大小明显的原有主动脉瓣中是一更大问题,对于接受ViV手术的退化生物主动脉瓣患者也如此。
 
对于原有主动脉瓣患者,增加CAO风险的特征包括低冠状动脉起源、主动脉瓣窦较浅、低窦管结合部和长而钙化的尖凸;这些因素要求术前进行保护冠状动脉。与这些特征相反的是“低风险”因素,如冠状动脉起源高,宽主动脉窦,高窦管连接,短而未钙化的尖凸。
 
对于手术后退化外科生物瓣的TAVR,Sondergaard教授指出低冠状动脉起源、主动脉窦浅或低窦管连接为高风险。他补充说,外科生物瓣外部安装小叶或瓣膜到冠状动脉(VTC)距离短(< 4 mm)时需格外小心。
 
根据瓣中瓣国际数据(VIVID)登记处数据,根据手术生物假体类型检查CAO风险的研究显示,外置小叶支架的风险明显高于内置小叶支架风险(6.4% vs. 0.7%,P<0.001)。
 
针对体外植入小叶的外科瓣膜存在的问题,Sondergaard解释说,Mitroflow (Sorin Group)支架生物瓣;Trivecta(Abbott)支架生物瓣;Freedom Solo(Sorin Group)的无支架生物瓣“小叶缝合在支架外面”比Mosaic(Medtronic)的生物瓣风险更大。
 
烟囱支架置入术治疗TAVR冠脉血流受阻
 
烟囱支架植入,最初用于大动脉瘤术中保护血管,现在是TAVR期间用于恢复闭塞血液流动的主要补救技术之一。
 
 
在北美、欧洲和中东的16个中心进行的12 800例TAVR真实烟囱注册数据显示,烟囱支架置入仅对60例患者进行,表明未被充分利用。60例中70%为ViV,30%原有主动脉瓣。30天临床结果显示,已确诊的CAO(eCAO)患者预后较即将发生CAO(iCAO)患者差。
 
在任何iCAO患者中未发生心肌梗死(MI),但半数eCAO患者发生了心肌梗死。eCAO患者中心源性休克发生率更高,对机械循环支持、体外膜氧合、心肺复苏或除颤的使用显著增加。
 
73%(44/60例)患者接受了前期冠状动脉保护,是死亡、心源性休克或心肌梗死复合终点的唯一独立危险因素。多因素分析显示,无保护高危冠状动脉使CAO风险升高7倍之多(OR=7.39,95%CI:1.95~27.93,P<0.01)。
 
中位随访612天,烟囱支架置入后支架失败率为3.5%。两例患者分别在第157天和第374天报告支架失败(支架内再狭窄)和第374天报告支架失败(可能的支架晚期血栓形成)。
 
Sondergaard教授说:“尽管并发症发生率很低,但烟囱支架置入术增加手术操作死亡、卒中和血管并发症的风险。另一个需要关注的潜在领域是,在未来重新进入冠状动脉的难度”。
 
新BASILICA显示良好的预后和较少并发症
 
尽管在技术上更具挑战性,但由于避免了在主动脉放置冠状动脉支架,BASILICA是一种在TAVR期间避免CAO风险和避免冠状动脉内置入支架安全有效的方法。
 
BASILICA是生物主动脉瓣叶有意撕裂防止医源性冠状动脉阻塞的缩写。该技术主要针对植入的原外科瓣膜衰败的患者人群,当患者需行TAVR时,可使用该技术对原外科生物瓣进行切割,来预防原外科生物瓣瓣叶堵塞冠脉口。在2019年报告了一项前瞻性、多中心、单臂试验,报告了30天和1年结果,证明了其安全性和有效性。
 
 
在手术过程中,术者在冠状动脉(即冠状动脉横切左/右主动脉瓣叶)前面插入一根带电气头导丝。然后用圈套器抓紧导丝,将导丝向后拉,电气导丝中段放电切割瓣叶,这样瓣膜植入后保证冠状动脉血流。
 
该研究纳入30例重度原有主动脉瓣疾病(43%)或生物瓣主动脉瓣疾病(57%),手术风险高,术中CAO风险增加的患者。主要终点为1年的死亡、卒中和心肌梗死。30天后,BASILICA在93.3%(28例患者)中使用成功,但报告了3例卒中(10%),包括1例致残性卒中(3.3%),1例死亡(3.3%)和1例围手术期心肌梗死(3.3%)。在1年随访中,研究者报告了2例死亡(1年死亡率10%),但没有其他卒中或心肌梗死病例。
 
双小叶BASILICA不推荐用于非股动脉通路的病例,以及相对缺乏经验的术者使用(少于3次手术经验)。
 
对于有二叶瓣的ViV,主动脉瓣球囊预扩张评估冠状动脉血流,同时进行主动脉根部造影,可帮助确认冠状动脉血流有无受损,预判TAVR术中CAO发生。Sondergaard教授说,其他预防措施,包括让外科医生进入手术室护驾和启动ECMO,可帮助减轻TAVR的不良预后。
 
END
 

版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖



TAVR

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