8月16日，一项由北部战区总医院神经内科主任、辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟（CDCIA）理事长陈会生教授牵头的多中心、随机对照研究（RICAMIS研究）在美国医学会杂志（JAMA）上发表，是迄今为止最大的远隔缺血适应治疗卒中的随机临床试验。
编者按：8月16日，一项由北部战区总医院神经内科主任、辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟（CDCIA）理事长陈会生教授牵头的多中心、随机对照研究（RICAMIS研究）在美国医学会杂志（JAMA）上发表，是迄今为止最大的远隔缺血适应治疗卒中的随机临床试验。
急性缺血性卒中目前最有效的治疗办法是恢复再灌注治疗（静脉溶栓、机械取栓治疗）。然而只有很少部分人群能够在时间窗内完成。除了再灌注治疗外，目前国际上针对急性缺血性卒中尚无有效的神经保护方法。既往的基础和临床研究证明，远隔缺血适应（Remote Ischemic Conditioning， RIC）对缺血性卒中有神经保护作用，但缺乏有力的临床证据。RICAMIS研究拟探讨远隔缺血适应治疗中度急性缺血性卒中的有效性与安全性。
远隔缺血适应是指通过对双上肢反复、适度的缺血训练后，诱导心、脑、肾等重要脏器对严重缺血、缺氧（如脑梗、脑供血不足、血管狭窄或闭塞）的保护，达到心脑血管病治疗和预防的作用。
RICAMIS是一项多中心、开放标签、盲法评价的随机对照研究，在中国55家中心开展。入组标准包括：发病在48小时内的急性缺血性卒中患者；年龄≥18岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6~16。将纳入的患者随机分为RIC治疗组和对照组。远隔缺血适应治疗组接受10-14天的远隔缺血和常规治疗，对照组接受常规治疗。主要终点指标为随机分组后第90天改良Rankin量表（mRS）评分≤1的患者占比。
共纳入1893 名中度急性缺血性卒中患者。排除了接受静脉溶栓、其他血管内治疗或患有不受控制的严重高血压患者。RIC组和对照组之间基线特征相当，平均年龄65岁，34.1%（606名）为女性。如图1所示，RIC治疗使用气动电子设备，每个参与者的双侧手臂都佩戴袖带，每个疗程持续50分钟（包括5次袖带充气5分钟至200 mm Hg和放气5分钟的循环），在住院的10-14天内每天两次。
图1
结果显示，在主要终点方面，RIC治疗组有582例（67.4%）患者在90天内达到了良好的神经功能预后（mRS 0-1分），对照组566例（62.0%）（OR 1.27；95% CI 1.05-1.54；P= 0.02）。RIC 组在90天内功能预后（mRS 0-2）更好（79.6% vs. 75.5%）。RIC在早期神经功能恶化、卒中相关性肺炎、NIHSS卒中量表评分的变化、90天内卒中或其他血管事件以及死亡方面没有改善。在不良事件方面，RIC治疗组有59例患者出现了不良事件（6.8%），对照组有51例（5.6%），两组无显著差异。主要包括手臂发红、肿胀或皮肤瘀点。详情如图2、表1所示。
图2.RIC组和对照组的mRS评分
表1.主要终点和次要终点
“既往许多研究调查了RIC对缺血性卒中的影响，但与RICAMIS研究相比，之前的研究并未提供RIC神经保护作用的有力证据，”研究作者写道，“然而，这些发现需要在另一项试验中进行复制，才能确定干预的有效性。”
研究团队认为，RIC的作用更多是通过恢复而不是神经保护，并指出RIC对90天预后的影响可能不像以前大多数研究中那样归因于拯救缺血半暗带，而是归因于慢性RIC诱导的神经修复作用，例如梗死周围区域的血管神经发生和神经可塑性。”
研究局限性包括缺乏假手术组，超过5%的随机受试者未能完成指定的干预，缺乏关于卒中后康复治疗的信息。
社论：RIC可能比目前的卒中再灌注治疗更具优势
乔治亚医学院的David Hess教授等人发表的社论表示，RIC可能比目前的卒中再灌注治疗更具优势。“由于溶栓治疗时间窗较短，以及机械血栓切除术所需的卒中中心基础设施，这些再灌注治疗仅适用于一小部分卒中患者。在全球范围内，这些治疗仅用于不到5%的卒中患者，而在很多低收入国家很少使用。”
“RIC组平均在25小时内进行，因此，这项研究主要是后适应。虽然脑保护可能仍在发生，但通过免疫细胞或尚未发现的机制来增强恢复可能更为合理，”Hess教授等人认为。
RIC治疗安全，也可能对脑出血有效，因此这种方法作为院外干预或在无法进行早期脑成像的环境中可能更具吸引力。因此，社论建议，需要像RESIST这样正在进行的研究来确认RICAMIS研究的结果。
如果RICAMIS研究结果在其他随机临床试验和不同人群中得到证实，RIC可能是第一个证明可用于人类脑保护的疗法。在这样的背景下，RIC可能是一种不需要大型基础设施，并且可以在没有专业人员的情况下，能应用于各种环境的可行的、安全的治疗。
RICAMIS研究评估了远隔缺血适应治疗对急性中度缺血性卒中患者功能预后的改善作用。研究结果显示，远隔缺血适应治疗组的90天内达到较好的神经功能预后患者比例显著高于对照组（67.4% vs. 62.0%），在不良事件发生率方面，两组之间无显著性差异。这一来自中国本土的多中心研究成果登上世界顶级期刊，是国际上首次为卒中神经保护治疗提供了强有力的证据，开启急性缺血性卒中神经保护的新篇章。
参考
1.Chen H， et al "Effect of remote ischemic conditioning vs usual care on neurologic function in patients with acute moderate ischemic stroke: The RICAMIS randomized clinical trial" JAMA 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.13123.
2. Hess DC， et al "Remote ischemic conditioning: Feasible and potentially beneficial for ischemic stroke" JAMA 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.13365.
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