当前位置:循环首页>正文

2023 CAD指南盘点:个体化策略助力精细化CCD抗栓管理

作者:国际循环网   日期:2024/1/4 14:24:46

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

刚刚过去的2023年,多部冠状动脉疾病(CAD)相关指南/共识更新或发布,如《2023 AHA / ACC / ACCP / ASPC / NLA / PCNA慢性冠状动脉疾病(CCD)患者管理指南》[1](以下简称《AHA CCD指南》)、《2023 ESC急性冠状动脉综合征(ACS)管理指南》[2](以下简称《ESC ACS指南》)、《ESC CAD抗栓治疗共识》[3],在CAD的风险评估、检查和治疗等方面引入了更多精细化管理理念,对临床实践指导意义重大。本刊特邀南昌大学第二附属医院程晓曙教授解读更新亮点,并就缺血风险的评估、抗栓治疗决策等热点话题展开分享。

 

聚焦理念:以患者为中心综合管理,抗栓治疗方案个体化

 

《国际循环》2023年更新或发布的《AHA CCD指南》《ESC ACS指南》《ESC CAD抗栓治疗共识》所反映的治疗理念存在哪些共通之处?

 

程晓曙教授:近年来,指南重要的转变之一就是提出“以患者为中心、综合管理”的理念。在风险评估时,需要综合考虑患者的躯体、情感和社会需求,除了传统的“三高”等危险因素外,还纳入了非传统因素,比如:患者的心理状态、社会关系和经济状况。此外,应用新兴影像学技术如血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT),也可为血管疾病的评估提供更多信息。通过患者教育、医患互动,鼓励患者积极参与到治疗的共同决策之中;倡导多学科团队协作,包括心内科、心理科、营养科,对患者进行综合管理。

 

其次,近年来,指南对于抗栓治疗药物的推荐意见更加趋于个体化。随着支架技术和腔内影像学的发展,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的双联抗血小板治疗(DAPT)时长有缩短趋势,但仍需根据患者的血栓栓塞和出血风险制定抗栓方案,找到血栓-出血的平衡点,而不可“一刀切”。对于高缺血风险而出血风险较低的患者,可以考虑延长DAPT,或者抗凝联合抗血小板药物的双通道抗栓治疗(DPI)。

 

风险评估:多维度综合判断,有助于识别CCD高缺血风险患者

 

《国际循环》您提到CCD患者需要进行综合管理,根据缺血和出血方案制定个体化的治疗方案。那么,在临床中如何识别高缺血风险的CCD患者?

 

程晓曙教授:临床医生需综合考虑患者的各种危险因素,包括:生活方式、心理和社会状态、合并疾病、冠状动脉病变情况、结合影像学检查判断患者是否存在高缺血风险(表1)。2023年《AHA CCD指南》将抑郁等心理状态纳入了缺血风险考量,有研究显示,20%~40%的CCD患者伴有抑郁和焦虑等心理健康问题[4,5],而消极的心理状态与主要心血管不良事件(MACE)风险升高相关[6]。多血管床疾病[CCD合并外周动脉疾病(PAD)或脑血管疾病]患者的缺血风险显著升高,但临床中合并PAD情况并未受到足够重视,临床医生可通过简单的辅助检查如踝肱指数(ABI)<0.9或下肢血运重建史来筛查合并PAD患者。

表1. CCD患者与高缺血风险相关的因素

2019年《ESC慢性冠脉综合征(CCS)指南》[7]也曾提出相对简明的高缺血风险定义,且这一定义在2023年《ESC CAD抗栓治疗共识》中仍在沿用,可供临床参考(图1)。

图1. 2019年《ESC CCS指南》中对于高缺血风险的评估方法

 

治疗选择:对于全身性栓塞风险高危的CCD患者,DPI带来临床净获益

 

《国际循环》CCD患者病情复杂,抗栓治疗方案的制定十分考验临床医生对个体情况的判断。结合指南和共识的推荐意见,请问DAPT和DPI的适用人群如何进行区分?两种治疗策略可带来何种获益?

 

程晓曙教授:临床医生需考虑患者个体情况来判断(表2)。《AHA CCD指南》建议,DPI的适用人群聚焦于高缺血风险、且中低出血风险的CCD患者,推荐级别为Ⅱa,且未规定使用时间限制;而DAPT为Ⅱb类推荐,聚焦于伴心肌梗死病史的低出血风险的患者,且最长使用时间为3年,该使用时间限定主要是基于既往延长DAPT的循证证据,如PEGASUS-TIMI 54试验[8](中位随访时间33个月)显示阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid可降低MACE,但大出血风险增加;在DAPT研究[9]中,延长氯吡格雷+阿司匹林至支架术后30个月,在显著降低主要心脑血管事件的同时,也增加全因死亡风险和大出血风险。

 

《ESC CAD抗栓共识》指出,DPI方案(即利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林)尤其适用于长期卒中风险较高(如既往卒中或合并PAD),或合并其他危险因素(包括糖尿病、肾功能不全和心衰)的患者;之前2020年《亚太高危CCS抗栓共识》[10]则有更明确的区分,推荐DPI用于非手术相关的全身性栓塞风险高的患者,包括:残余冠脉多支病变、多血管床疾病、既往卒中或心肌梗死。

 

表2. 指南/共识对DPI与DAPT适用人群的推荐

上述推荐意见参考了COMPASS研究[11]的入组标准,并且在这些高危CCS患者中,DPI较阿司匹林单药获益更多(图2)。此外,DPI方案也带来了卒中风险降低的获益,显著降低缺血性卒中/不明原因卒中相对风险49%,出血转化相对风险65%(图3)[12]。

图2. COMPASS研究入选标准和不同合并症人群的获益
图3. DPI方案显著降低卒中风险及出血转化风险

 

加强学习、规范实践,缩小指南与现实之间的鸿沟

 

《国际循环》结合我国现状,上述指南/共识对于我国CCD疾病管理具有怎样的参考价值?

 

程晓曙教授:慢性冠心病人群需要综合管理,在危险因素管控基础上,抗栓治疗必不可少,包括抗血小板和抗凝治疗。抗血小板药物在冠心病二级预防中一直占据基石地位,但近年来越来越多的研究显示,对于伴高缺血风险、低至中度出血风险的CCD患者,DPI可降低长期MACE风险,为患者提供净获益,是一种优选的抗栓治疗策略。

但在真实世界中,我们还是需要加强对于指南的理解,弥补指南与现实的鸿沟。2023年一项真实世界研究[13]发现,在819例PCI术后完成初始DAPT治疗的患者长期抗栓方案选择中,符合指南推荐的DPI治疗标准者占6.7%,但实际使用率为0%;相较之下,DAPT的指南推荐和实际用药差距则较小(9.6% vs. 6.7%,图4)。这提示,临床医生需要积极学习指南/共识提倡的治疗理念,识别DPI适用人群,以患者为中心、个体化制定抗栓策略,最终降低MACE风险,使患者获益。

图4. PCI术后CAD患者长期抗栓治疗方案选择(指南推荐 vs. 临床实际)

 

总结

 

近年来的CCD指南/共识强调“以患者为中心”的治疗理念,对于抗栓方案的推荐也更加个体化。临床医生需要综合考虑患者的危险因素、合并疾病、既往冠脉病变情况,结合辅助检查识别高缺血风险人群,结合出血风险,制定长期抗栓治疗策略。其中,DPI方案对于全身性栓塞风险高(尤其是冠脉多支病变、卒中风险高、多血管床疾病)的患者是一种优选的治疗方案。临床医生应当将指南/共识推荐真正转化为临床实践,以进一步改善患者结局。

 

程晓曙 教授

南昌大学第二附属医院

医学博士,二级教授、主任医师、博士生导师。教育部心血管介入治疗技术与器械工程研究中心(南昌)主任,江西省心血管病临床医学研究中心主任,南昌大学第二附属医院心血管病防治中心主任、心内科首席专家。获卫生部有突出贡献中青年专家,中华医学会心血管病分会杰出贡献奖,全国优秀科技工作者。

兼任美国心脏病学会会员(FACC),欧洲心脏病学会会员(FESC),中国胸痛中心联盟副主席,中国心衰中心联盟副主席,中国房颤中心联盟副主席,中国心脏康复中心联盟副主席,中国心血管医师创新俱乐部副主席,中国医师协会胸痛分会常委,中华医学会心血管病分会和心电生理和起搏分会专家会员,中国医促会心血管病分会常委,中国老年医学会心血管病分会常委,中国精准营养学会候任主任委员,江西省研究型医院学会会长,江西省心血管健康联盟主席。

承担国家十二五/十一五科技支撑计划重大项目、国家自然科学基金等项目30余项,累计科研经费5000余万元。发表论文300余篇,其中200余篇论文被SCI收录,出版专著主编19部,先后获教育部高校科学研究优秀成果奖一等奖、省自然科学一/二等奖、省科技进步一/二等奖等25项科技成果奖励。

 

参考文献

1. Virani SS, et al. Circulation. 2023; 148(9): e9-e119.

2. Byrne RA, et al. Eur Heart J. 2023; 44(38): 3720-3826.

3. Valgimigli M, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023; 9(5): 462-496.

4. Böhm M, et al. Eur Heart J. 2019; 40(25): 2032-2043.

5. Bundy JD, et al. JAMA Cardiol. 2017; 2(7): 775-781.

6. D'Anci KE, et al. Ann Intern Med. 2020; 173(11): 895-903.

7. Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.

8. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(23): 2732-2740.

9. Mauri L, et al. N Eng J Med. 2014; 371(23): 2155-2166.

10. Tan JWC, et al. Eur Cardiol. 2021; 16: e26. doi: 10.15420/ecr.2020.45.

11. Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017; 377(14): 1319-1330.

12. Sharma M, et al. Circulation. 2019; 139(9): 1134-1145.

13. Greco A, et al. Am J Cardiol. 2023; 199: 7-17.

 

MA-M_RIV-CN-1331-1

 

版面编辑:张冉  责任编辑:0



抗栓

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2024 www.icirculation.com All Rights Reserved
公司名称:北京美赞广告有限公司 公司地址:北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1座1409 电话:010-51295530