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首个冷冻球囊vs激光球囊的RCT试验,房颤节律控制并不在于“新”,NOAC治疗有胃肠道出血史房颤……丨心电感应

作者:国际循环网   日期:2021/2/23 15:13:36

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要点概览   首个对比冷冻球囊和激光球囊消融的RCT试验提示,二者疗效无显著差异,但冷冻球囊的手术时间更短;   一项AFFIRM子研究得到了与EAST-AFNET 4研究不同的结果,新诊断房颤患者的节律和心率控制治疗结局并无显著差异;   韩国队列研究提示,非维生素K口服抗凝剂(NOAC)治疗既往有胃肠道出血病史的房颤患者,疗效和安全性良好;   非缺血性心肌病的主动脉周围纤维性室性心动过速,与主动脉瓣距离的电压相关,且可分为LBBB和RBBB两种基质。

  要点概览
  首个对比冷冻球囊和激光球囊消融的RCT试验提示,二者疗效无显著差异,但冷冻球囊的手术时间更短;
  一项AFFIRM子研究得到了与EAST-AFNET 4研究不同的结果,新诊断房颤患者的节律和心率控制治疗结局并无显著差异;
  韩国队列研究提示,非维生素K口服抗凝剂(NOAC)治疗既往有胃肠道出血病史的房颤患者,疗效和安全性良好;
  非缺血性心肌病的主动脉周围纤维性室性心动过速,与主动脉瓣距离的电压相关,且可分为LBBB和RBBB两种基质。
 
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  冷冻球囊 vs 激光球囊
  房颤球囊消融的首个前瞻性随机试验
  肺静脉隔离(PVI)是房颤消融的基石。冷冻球囊(CB)和激光球囊(LB)导管已成为有临床前景的治疗方法,但缺乏二者之间的随机比较。
  这项前瞻性随机试验入组200例有症状的房颤患者,随机(1:1)接受CB或LB PVI治疗。消融后停止所有抗心律失常药物(AAD)。随访包括3天动态心电图,以及3个月、6个月和12个月的就诊。主要疗效终点定义为单次消融后90~365天内无房性快速心律失常(ATa)。次要终点包括手术参数和围手术期并发症。
  两组患者的基线参数没有差异。所有患者均获得完整的PVI,并完成了整个随访。CB组和LB组分别有2例和5例需要局部修补,其他均为仅球囊PVI治疗。CB组的手术时间明显更短(50.9±21.0 min vs 96.0±20.4 min;P<0.0001),而射线曝光时间无差异(7.4±4.4 min vs 8.4±3.2 min;P=0.083)
  总的来说,79%的患者达到了无ATa复发的主要终点,但CB组和LB组之间无显著差异(CB vs LB:80.0% vs 78.0%,P=ns)。无死亡、心房食管瘘、填塞或需要手术的血管裂伤发生。CB组有8例短暂性性膈神经麻痹(PNP),而LB组有2例持续性PNP和1例短暂性脑缺血发作。
 
  小 结
  这是第一个对比冷冻球囊和激光球囊PVI的前瞻性随机对照研究,结果显示,两种球囊技术都是治疗PVI的高效和安全的工具,12个月后可获得相似的良好心律结果。使用CB可显著缩短手术时间,但透视时间无差异。
 
  心率控制和节律控制的差异
  AFFIRM子研究认为并非因房颤诊治时间
  EAST-AFNET 4研究表明,在新近发作的房颤患者中,与常规的心率控制治疗相比,早期进行节律控制可降低心血管不良事件的发生。但随着时间的推移,房颤治疗的时机与改善的相对贡献尚不清楚。
  另一项经典节律控制研究AFFIRM的子研究中,按时间分层(6个月内新诊断和既往诊断房颤)比较了心率和节律控制治疗;并进行至事件分析,比较两种治疗的全因死亡率、心血管病住院率、卒中和住院天数等。
  在4060例受试者中,有2526例(62.2%)是在研究登记后的6个月内首次诊断房颤。与先前诊断为房颤的患者相比,新诊断房颤患者的全因死亡率更低(P=0.001)。先前诊断为房颤的患者在年龄和人口统计学上相似,但有更多的合并症,包括心肌梗死(P=0.006)、糖尿病(P=0.002)、吸烟(P=0.003)和肝肾合并症(P=0.008)。然而,心率控制组和节律控制组患者的死亡率、心血管住院率、卒中率无差异(图1)。
 
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图1. AFFIRM子研究中全体患者、新诊断AF、既往诊断AF患者的全因死亡
 
  小 结
  在这项AFFIRM子研究中,6个月内确诊为房颤的受试者,心率控制和节律控制治疗的存活率、心血管住院率或缺血性卒中率等均无显著差异。而后来新的房颤试验(EAST-AFNET 4)则提示节律控制更具优势,作者认为这可能归因于治疗房颤方法的改进,而与干预时机的关系不大。
 
  既往有胃肠道出血的房颤患者
  韩国队列研究提示NOAC疗效和安全性更好
  支持非维生素K口服抗凝剂(NOAC)用于治疗既往有胃肠道出血(GIB)房颤患者的数据仍十分有限。一研究从韩国数据库中纳入了2010年1月至2018年4月期间的房颤合并既往GIB患者,以对比NOAC和华法林的疗效和安全性。主要结局为缺血性卒中、大出血和复合结局(缺血性中风合并大出血)。每种结局的致命事件被评估为次要结局。
  研究共纳入了42 048例(NOAC组24 781例,华法林组17 267例)患者,从GIB发生到开始口服抗凝剂的平均时间为3.1±2.6年,两组的基线特征是平衡的(平均年龄72岁;男性56.8%;平均CHA2DS2-VASc评分为3.7)。
  与使用华法林相比,使用NOAC治疗患者的缺血性中风(HR=0.608,95%CI:0.543~0.680)、大出血(HR=0.731,95%CI:0.642~0.832)以及复合结局(HR=0.661,95%CI:0.606~0.721)的风险分别降低39%、27%和34%。在所有次要结果方面,与华法林相比,NOACs也显示出更明显的风险降低(图2、图3)。
 
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图2. 不同临床结局累积发生率曲线
 
 
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图3. 不同临床结局的风险比(HRs)
 
  小 结
  这项回顾性队列研究提示,在既往有胃肠道出血病史的房颤患者中,相较于华法林,应用NOAC治疗是安全、有效的,后者可更有效地降低缺血性卒中风险,且大出血风险更低。
 
  非缺血性心肌病的主动脉周围室速
  基质和心电图的相关性
  主动脉周围纤维化是一种常见的室性心动过速(室速)相关基质,且在非缺血性心肌病(NICM)中很常见,这种基质通常为壁内型,难以消融。这项研究试图更好地描述正常和异常的主动脉周围电压图参数和NICM主动脉周围室速
  研究人员首先在15例无心脏病的健康志愿者中,测定了增加主动脉瓣环距离的第5百分位心内膜电压数,然后分析了53例(64±11岁,LVEF 31±10%)连续消融复发性室速NICM患者的主动脉周围电压及室速特征。
  在健康志愿者中,双极电压(BV)的第5百分位值与离主动脉瓣环的距离成正比,从1 cm处的1.0 mV增加到1.5 cm处的1.5 mV;相应的单极电压(UV)截止值为5.0 mV和7.5 mV。
  在53例NICM患者中,共诱发室速160次,其中28次起源于主动脉周围。主动脉周围室速与类似的主动脉周围双极电压相关,但较低的单极电压与壁内纤维化基质相一致。主动脉周围室速可分为左束支传导阻滞(LBBB)和右束支传导阻滞(RBBB)。LBBB室速在消融治疗中更常见(100% vs 69%;P=0.034),但传导阻滞的发生率为23%。低电压范围越大,诱发室速越多,急性预后越差。
  小 结
  根据到主动脉瓣的距离调整电压参数可以改善左室流出道(LVOT)心律失常的定义。主动脉周围室速在NICM中很常见,常与壁内基质有关,可分为LBBB和RBBB两种类型,与不同的消融结果和风险有关。
 
  ▼参考文献
  [1] Chun JKR, Bordignon S, Last J, et al. Cryoballoon Versus Laserballoon: Insights from the First Prospective Randomized Balloon Trial in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation [published online ahead of print, 2021 Jan 8]. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;10.1161/CIRCEP.120.009294. doi:10.1161/CIRCEP.120.009294
  [2] Yang E, Tang O, Metkus T, et al. The Role of Timing in Treatment of Atrial Fibrillation: An AFFIRM Substudy [published online ahead of print, 2020 Dec 28]. Heart Rhythm. 2020;S1547-5271(20)31220-0. doi:10.1016/j.hrthm.2020.12.025
  [3] Kwon S, Lee SR, Choi EK, et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Gastrointestinal Bleeding [published online ahead of print, 2021 Jan 8]. Stroke. 2021;STROKEAHA120030761. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030761
  [4] Nakajima I, Narui R, Aboud AA, et al. Periaortic Ventricular Tachycardias in Nonischemic Cardiomyopathy: Substrate and Electrocardiographic Correlations [published online ahead of print, 2021 Jan 8]. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;10.1161/CIRCEP.120.008887. doi:10.1161/CIRCEP.120.008887

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖


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