陈鲁原   广东省人民医院 广东省心血管病研究所 

顽固性高血压指采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物（包括一种利尿剂），而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下的高血压。顽固性高血压患者由于血压长期得不到有效控制，引起持续加重的靶器官损害，最终导致临床终点事件，是一个必需重视和解决的临床问题。

顽固性高血压的发生率一般在5%~18%，以原发性高血压为主(90%左右)，本文只阐述原发性高血压的顽固性高血压。

    一、顽固性高血压原因

以下方法有助于识别假性顽固性高血压：（1）血压测量是否正确？（2）是否存在“白大衣效应”？（3）有无服用拮抗降压的药物？（4）寻找影响血压的并存疾病因素。80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应，而结合家庭自测、动态监测血压可使血压测定结果更接近真实。

虽然吸烟、钠摄入过多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、治疗依从性差等均会影响血压的控制，但降压药物使用不当是最主要的原因（约占40%）。目前突出的倾向是许多临床医生处理高血压时只有药物联合而无剂量增加，其结果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标。其次，联合用药不当。如将3类扩血管药用于同一患者，或3～4种药物联合中无利尿剂。

    二、顽固性高血压的联合降压策略

1．药物联合的基本原则

针对高血压发病机制的多元性，需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、整体水钠系统进行综合干预。基于此理论，由扩血管药（双氢吡啶类CCB、ACEI和ARB）、减慢心率药（β受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB）和利尿剂组成的三药联合方案，能够更好地体现平衡、高效降压的特点。需牢记，噻嗪类利尿剂为联合方案中的常规药（前提是肾功能正常）。联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用（如β受体阻滞剂与减慢心率的CCB）的基本原则。

2．联合降压方案的制定与调整

虽未经临床试验充分证实，2006年英国《高血压治疗指南》推荐噻嗪类利尿剂、长效CCB和ACEI或ARB三种药物联合方案，当仍不能控制血压时，可进一步加用利尿剂，或加用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。肼苯哒嗪、高剂量的 β受体阻滞剂和袢利尿剂联合，降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿。α受体阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂联合，ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂联合，也是治疗顽固性高血压可能有效的方案。

必要时的联合用药方案还包括：①同类降压药物的联合。例如双重利尿剂降压、双重CCB降压、肾素拮抗剂联合ACEI或ARB，但仅限于某些特殊情况下的高血压患者。②在原有降压方案中加用醛固酮拮抗剂。近期的临床试验证实，醛固酮拮抗剂与其他降压药联合可进一步增加降压幅度，但是疗效不依赖于醛固酮水平；应使用小剂量以避免或减少不良反应。

（11:30~11:55 A厅）