BP达标需要针对惯性

在欧洲高血压是很不好控制的。ESH显示，血压（ BP ）控制率范围从波兰的12 ％ 到在在法国，希腊，西班牙的约三分一（图1 ） 。在西班牙的Control-Project研究中，有1413例高血压患者即使经过治疗也无法将BP控制在正常水平 ，向他们的初级保健医师询问原因发现，病人的依从性差，和缺乏有效的药物是最常见的反应，另外有少数医生也列出了其他因素（图2 ） 。

然而，在对1850例血压无法控制的高血压患者的医师态度中，出现了一幅不同的画面。在西班牙治疗这些病人的医师中，只有15.4 ％的病人应用治疗措施的改变，包括改变药物治疗，增加剂量，或增加一种药物。但是，84.6 ％的临床医生几乎完全没有任何反应：没有进行任何的改变以使这些病人血压得到控制。

来自奥斯陆大学（挪威）的Sverre E. Kjeldsen教授指出，在随机对照临床试验中，患者的血压更有可能达标： 40 ％至60 ％ ，而在常规的临床实践中只有20 ％至30 ％。然而，为什么在临床试验中仍有较大的部分患者的血压不能达标呢？在研究设置中，医生的惯性是否相同呢：调查者的惯性？

Dr. Kjeldsen是LIFE研究的第一作者，在患有原发性高血压和左心室肥厚的病人中(n = 9，194)对比了氯沙坦与阿替洛尔对减少心血管并发症的效果。他与同事一起通过分析数据，试图证实为什么收缩期血压（收缩压）的水平在经过大约6个月的双盲治疗后会增加。他们发现，许多收缩压> 140 mm Hg的患者仍旧使用起始剂量，研究人员并没有上调药物的剂量。他们得出结论，就是研究人员的惯性使得血压升高。

在ASCOT试验中也发现了这种惯性。随着时间的推移，越来越少受试者不会达到目标的舒张压，从6个月的44 ％到4年时的28 ％。对于那些无法达标的病人，大约有四分之一至三分之一，仍使用其初始剂量水平。而且，Dr. Kjeldsen认为，除了调查的惯性外，没有其他的原因能证实。

达标的BP ：一个可实现的目标？
在VALUE试验中，在基线水平时，尽管有92 ％的病人已经接受降压治疗，但只有22 ％的病人控制高血压。在研究末期，以缬沙坦为基础的治疗方案中，有58 ％的病人已控制收缩压，以氨氯地平为治疗方案中，有63 ％的病控制收缩压。在为期24个月的VALUE试验中，在评价药物滴定时，有39.7 ％的病人仍处于单药治疗的过程中，但这些病人中近三分之一没有将血压控制在正常范围。

致力于将基础的物理原则应用于该问题，Dr. Kjeldsen和其他VALUE调查者通过一系列的教育和组织的努力，发起了收缩压的主动控制改善控制率（图3 ） 。需要一些干预力量改变惯性。所以，当收缩压水平在6个月左右升高时，VALUE试验的高层调查人员编制了一份名单，将所有收缩压高于目标值10 mm Hg或以上的每一个国家病人的名字，邮寄至其医生手中。在这项计划启动后约3个月后，收缩压水平，开始显示出进一步缓慢下降，并且持续至30个月（图4 ） ，血压控制率也相应增加，在6个月左右达到平台期。

“由于参加VALUE试验大部分的医生和护士来自于综合医疗机构，” Dr. Kjeldsen说，“对于一个乐观主义者来说，这些结果表明，随着教育和不懈的努力，在社区中收缩压的控制可大为改善”。

最后，ACCOMPLISH试验显示初期使用联合药物治疗的罕见的控制率；在30个月时，约有80 ％的患者出现了血压< 140/90 mm Hg，与基线相比这是一倍以上的控制率。没有达标的病人，往往有重度高血压需要多种药物联合治疗。此外，糖尿病患者比非糖尿病患者需要更多的药物。然而，调查者的惯性还是存在不良影响，因为许多患者仍然使用单一药物治疗，即使血压没有达标，也没有作出任何解释。

试验的干预针对药物的上调以及血压的达标-所谓“干预中的干预” -，Dr. Kjeldsen说；他们改善了B P的控制并且证明惯性的概念。