GW-ICC2018丨李勇教授:简化危险分层评估,强化血压达标管理

作者:国际循环网   日期:2018/10/12 15:22:27

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2018年10月11日,第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC 2018)于北京国家会议中心正式拉开帷幕。

  编者按:2018年10月11日,第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC 2018)于北京国家会议中心正式拉开帷幕。在高血压论坛专场,复旦大学附属华山医院李勇教授针对血压管理中的危险分层评估及强化达标的重要性发表专题报告。
 
复旦大学附属华山医院 李勇教授
 
  高血压是心血管疾病首要危险因素
 
  血压越高,心血管预后越差。研究发现,血压每增加20/10 mm Hg,心血管死亡风险加倍(The JNC 7 Report.JAMA.2003;289:2560-2572.)。Framingham心脏研究表明,高血压增加心血管事件发生率。高血压和高血脂是血管性疾病死亡的第一、第二位危险因素,WHO、世界银行及美国哈佛大学联合开展的全球疾病负担系列研究,纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋(包括中国)和地中海东部等21个区域、100多个国家,结果表明,高血压、高血脂的伤残调整生命年(DALY)分别为53%、29%(Lancet,2012;380-9859:2224-2260)。
 
  2016年欧洲血脂指南强调血脂管理对预防心肌梗死、缺血性卒中和外周血管疾病的重要性,尽管胆固醇是致命性的危险因素,但如果血脂降低而血压升高,心血管死亡风险仍上升,因此,血压升高带来的危害远超过血脂危害(European Heart Journal 2016;37,2315-2381.)。另外,HPS研究结果,无论他汀治疗与否,高血压患者的心血管风险均显著更高(Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360-9326:7-22.)。
 
图1. Framingham心脏研究
 
  降压达标是高血压患者临床获益的基础。群体血压达标率越高,心脑血管获益越大,2009 ESH荟萃分析,人群达标率>50%才能充分获益,心血管疾病死亡率、心肌梗死发生率和卒中发生率才可显著降低。最新SPRINT研究,目标值120 mm Hg的强化降压治疗与140 mm Hg的标准治疗相比,强化降压对应的达标率(90%)高于标准降压组(71%),随访3.3年后SPRINT研究提前終止,因为强化降压组心脑血管预后明显改善:主要心血管事件风险显著减少25%,同时全因死亡风险显著降低达27%。
 
  心血管危险评估与临床降压治疗决策
 
  在高血压患者的临床治疗中,决策降压治疗要进行总体心血管风险评估:①非高血压患者(血压水平<140/90 mm Hg),若为确诊的心脑血管疾病患者(心血管疾病二级预防),使用RASi或利尿剂/β阻滞剂等降压药物治疗,其主要目的并非降压,而是强化抑制过高的RAS活性和交感神经活性,以期获得显著的靶器官保护。对无心脑血管疾病(心血管疾病一级预防),仅仅存在其他心血管危险因素的低中危者,HOPE3研究显示,与安慰剂治疗相比,即使起始即给予ARB+利尿剂联合降压药物治疗,血压显著降低6/3 mm Hg,平均随访5.6年累积心血管事件并未显著减少。进一步亚组分析显示基线SBP>143 mm Hg组的患者,ARB+利尿剂显著降低心血管事件发生率。
 
  HOPE3研究结果表明,对心血管风险低中危者,启动降压药物治疗的血压水平为>140/90 mmHg。②高血压患者:在新近发表的对随机对照研究的meta分析显示,高血压患者的最佳血压水平范围是120~124 mm Hg,将收缩压>140/90 mm Hg水平降至120~124 mm Hg,可大幅度减少主要心血管事件和全因死亡,且基线血压水平越高(心血管风险越高),降压幅度越大,临床心血管获益也越大。
 
  在血压和血脂管理中,如果将血压降到目标水平以下(如<130/80 mm Hg),同时有效的血脂管理可带来极其明显的心血管保护作用。然而,如果血压未达到目标水平,则降脂治疗的心血管保护作用则明显消减。因此,强化降压治疗是其他危险因素控制带来心血管事件减少的重要基础。
 
图2. ASCOT-LLA亚组分析
 
  中国高血压防治指南建议,对危险因素增加的血压轻度增高的患者,应积极有效的降压治疗。心血管危险分层能将合并多重心血管危险因素,而血压水平偏高或刚刚达到高血压诊断标准的患者筛选出来,及早启动降压治疗,从而从血压管理的角度,为这部分血压水平不太高而心血管疾病风险高的患者提供保护。然而,多重危险因素的检测需增加卫生耗费,在我国相当大部分地区尚难以普遍全面展开。因此,从临床实践的角度,应倡导强化血压达标管理,简化心血管危险分层评估的策略,对高血压患者,首要的是降压达标,对合并糖尿病,蛋白尿以及既往确诊心血管疾病的患者,及早启动降压药物治疗,长期维持达标管理。
 
图3. 2010中国指南:高血压患者心血管风险水平分层
 
图4. 2018中国指南:高血压患者心血管风险水平分层
 
  目前,我国高血压的防治现状是知晓率低,治疗率低,达标率更低。中国卒中一级预防研究(CSPPT)提示,与SBP降低至140 mm Hg以下组相比,将血压降至130 mm Hg以下,卒中风险可进一步降低25%,强化降压能为患者带来更多获益。高血压治疗的目的是最大程度降低心血管疾病发病和死亡总危险,抗高血压治疗的临床获益主要来自于血压降低本身。因此,临床降压药物治疗应及早启动、及早达标和长期维持达标。
 
  专 家 简 介
 
 
  李勇教授,男,1962年出生。1984和1989年分别毕业于上海第一医学院医学系和上海医科大学研究生院。现任复旦大学医学院内科学教授;复旦大学附属华山医院内科学(心血管病学)主任医师;博士生导师;复旦大学附属华山医院心内科副主任,华山医院心血管研究室主任;中国国家心血管病专家委员会委员;中国高血压联盟常务理事;中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员;中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员;
 
  中国医师协会高血压专业委员会常务委员;上海医学会心血管病学会委员,高血压学组副组长;Fellow,European Society of Cardiology(FESC)。
 
  致力于心血管药物临床评价;中药与缺血心肌组织血管新生;心血管疾病临床及药物流行病研究。参与或主持完成多项国产和进口新药的临床研究以及国际多中心临床试验如VALUE、HEEAL研究等。发表学术论文100余篇,是《中华高血压杂志》,《临床心血管病杂志》,《国际心血管杂志》,《中华心血管病杂志》,《中华老年病学杂志》,《中华内科学杂志》等医学期刊的编委或审稿人。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


分层评估血压达标

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