一、时空的变迁，历史的回眸：他汀与经皮冠状动脉介入治疗共同开创了心血管疾病防治的新时代
    （一）他汀——自然界送给人类的礼物
    1976年，日本三共制药公司生物化学家Endo经过6000多次科学实验，在真菌（Penicillium Citrinum）培养液中偶然提取出了一种新的次生代谢产物——ML-236B，能够抑制胆固醇合成过程中的限速酶3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA），从而使胆固醇的合成减少50%。ML-236B后来被命名为康帕丁（compactin）、美伐他汀（mevastatin）。尽管三共制药并没有将其推向市场，但这丝毫掩盖不了Endo成为“他汀之父”的历史地位，美伐他汀是第一个在自然界中发现的他汀（statins）。1987年，美国默克公司通过将美伐他汀化学结构中某个特定碳原子羟基化研制出了第一个半人工合成的他汀——洛伐他汀（lovastatin）。之后，普伐他汀（pravastatin）、辛伐他汀（simvastatin）、氟伐他汀（fluvastatin）、阿托伐他汀（atorvastatin）和瑞舒伐他汀（rosuvastatin）等一系列他汀类药物相继问世，开创了降脂治疗及心血管预防的新时代，他汀的应用使心血管疾病的死亡率总体下降了20%-30%。因此，有科学家将这种神奇的药丸称为“超级他汀（super statins）”、“降低胆固醇的青霉素（Penicillin for cholesterol）”，也被誉为自然界送给人类的礼物（a gift from nature）。
    （二）经皮冠状动脉介入治疗——心脏病学新的里程碑
    同样是1976年，德国医生Gruentzig在美国心脏协会（AHA）年会上报告了经皮腔内冠状动脉血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA）动物实验结果。次年，Gruentzig在瑞士完成了医学史上具有划时代意义的首例人体PTCA术。1985年，Gruentzig驾驶飞机时不幸罹难，而经他治疗的首例患者Bachmann却一直活到了今天。而且在随访的30年间Bachmann始终拥有一个“健康”的前降支。2007年美国介入心脏病学大会（TCT）30周年时，已经68岁的Bachmann走上讲台时说：“谁能想象得到经过Gruentzig医生富有想象力的介入手术30年后，我还能健康地活着？”Gruentzig成为新的分支学科——介入心脏病学的奠基人，开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元。PTCA的应用使急性心肌梗死的死亡率由10%（静脉溶栓）降至5%。
    让我们记住这个伟大的时代，记住这些开创性的历史人物，他们挽救了无数患者的生命！
    （三）跨越时空的选择——他汀与PCI携手再续新篇章
    自1977年Gruentzig开展首例PTCA以来，历经30余年的发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在器械设计、技术操作与围手术期管理等方面逐渐完善，成功率得到显著提高，但心肌损伤（post-procedural myocardial injury）仍然是PCI术后最常见的并发症之一。调查表明，PCI术后CK-MB升高的发生率为5% -20%，肌钙蛋白升高的发生率则为30%-40%，甚至高达74%。早期认为PCI术后心肌标志物的轻度增高并不提示预后不良，但近年来的多项长期随访研究表明，心肌标志物升高显著增加患者PCI术后心血管事件的发生率。新器械和新技术的应用非但没有降低PCI术后心肌损伤的发生，反而有增加的趋势。
    2009年ACC/i2年会上围绕PCI术后心肌损伤问题公布了两项前瞻性、随机、对照试验——NAPLES II和ARMYDA-RECAPTURE的结果，成为今年心脏病学领域新的亮点。NAPLES II（Novel Approaches for Preventing or Limiting Events Study II）研究发现，既往未曾应用他汀治疗的择期PCI患者术前24小时内顿服阿托伐他汀80 mg可以显著减少术后30天内心肌梗死的发生率。ARMYDA-RECAPTURE（Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention）研究则表明，对于长期接受他汀治疗的患者，PCI术前给予负荷量阿托伐他汀（术前12小时阿托伐他汀80 mg，术前2小时追加阿托伐他汀40 mg）可进一步降低减少术后30天内心肌梗死的发生率及心血管事件危险。将这两项试验与先前发表的NAPLES I、ARMYDA-1 （Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-1）及ARMYDA-ACS（Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Acute Coronary Syndromes）研究放在一起，就勾勒出了围手术期应用负荷量他汀获益的完整证据链：无论稳定性冠心病还是ACS患者，PCI术前短期或顿服负荷量阿托伐他汀均可显著降低术后心血管事件发生率，改善预后。
    1976年，Endo在日本发现了第一个天然他汀。
    1977年，Gruentzig在瑞士开展了首例经皮冠状动脉介入治疗术。
    2009年，NAPLES和ARMYDA系列研究绘制完成了他汀降低PCI术后心血管事件的完整证据链。
    美妙的组合！30年，跨越时空的选择，2009他汀与PCI携手再续新篇章！自然界的神奇礼物使人类的创造更臻完美！
   
    二、他汀治疗在冠心病一、二级预防中的循证历程：降低心血管事件，从证据到实践
    从20世纪60年代开始，全世界范围内进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1％，冠心病事件发生的危险性可降低2％。4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等5项大规模临床试验相继发表，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低，而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类药物在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。
    最近几年越来越多的他汀临床试验证据支持强化降脂治疗的观点，对高危患者更是强调“the lower，the better”。 NAPLES和ARMYDA系列研究也强调负荷剂量阿托伐他汀（80 mg）的重要性。临床试验选择的研究对象是特定人群，而临床实践面对的是多种情况并存的复杂人群，因此临床医生在肯定他汀治疗获益的同时，仍存在很多困惑，比如术前疑诊冠心病但造影正常的患者术前给予负荷量他汀是否有益？80 mg阿托伐他汀的安全性如何，尤其在老年患者？PCI术前顿服负荷量他汀改善预后的作用机制是他汀的降脂作用还是非降脂作用？是否所有的他汀均能改善PCI术后患者的预后？有无在中国人群中开展的循证医学证据？单纯NAPLES和ARMYDA研究无法回答所有的疑问和困惑，因此本文首先对具有重要影响的大型他汀临床试验进行简要的回顾与解读，再就PCI围手术期负荷量他汀治疗的问题进行重点讨论。
    （一）他汀治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据
    1．西苏格兰冠心病预防研究（West of Scotland coronary prevention study， WOSCOPS）：6595例高胆醇血症男性患者，年龄45-64岁；无心肌梗死或其他严重疾病史，无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04mmol/L（272mg/dl），LDL-C为4.97mmol/L（192mg/dl）。治疗组接受普伐他汀40mg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件（非致死性心肌梗死或冠心病死亡）的危险度相对减低31％，其中明确的冠心病死亡降低28％，所有冠心病死亡率降低32％（P＝0.033），且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22％。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。
    2．空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究（Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS）：5608例45-73岁男性和997例55-73岁女性，血浆TC 4.71-6.8lmmol/L（182-262mg/dl），LDL-C3.4-4.9mmol/L（132-190mg/dl），TG＜4.50mmol/L（399mg/dl）。随机给予安慰剂或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C＞2.80mmol/L，增加剂量至40mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点（心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死）相对危险性下降37％；心肌梗死的相对危险性下降40％；不稳定性心绞痛的相对危险性下降32％；使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63％。两组间总死亡率莉肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6％，安慰剂组为13.8％。结论：对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。
    3．日本成人高胆固醇处理一级预防研究（Management of Elevated cholesterol in the Primary  Prevention Group of Adult Japanese Group，MEGA）：8214名40-70岁男性（占32％）和绝经期至70岁女性（占68％），血TC5.70-6.9mmol/L（220-270mg/dl）、LDL-C平均4.07mmol/L（157mg/dl）、TG平均1.42mmol/L（127mg/dl）、HDL-C平均1.50mmol/L（58mg/d