余再新  中南大学湘雅医院

《国际循环》：超声心动图能够估测肺动脉压力，是国内筛查诊断肺动脉高压的主要方法，请您谈一谈超声心动图测得的其他指标在肺动脉高压诊断上的作用和意义有哪些？

余再新教授：在无创检查方面，超声心动图可直接检测肺动脉的压力，是非常好的手段，对于估测肺动脉压力，特别是初步筛查诊断非常有意义。当然也有局限性，因为超声心动图是通过测量三尖瓣返流的速度进行推测，除了三尖瓣还有右心房的压力，右心房的压力也是根据心房的大小，返流，与下腔前静脉和肝静脉的压力推测，总之这个值是估测值，但是对于怀疑肺动脉高压的患者是一个很好的初查手段，还能提供很多对鉴别有意义的数值，在先天性心脏病、左心功能不全、瓣膜的病变、心包疾病、心肌疾病、肺心病等鉴别诊断方面发挥很大的作用。

《国际循环》：目前，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，能否谈一下这种检查方法的安全性，它能检测到哪些重要的指标？这些指标有何意义？

余再新教授：右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准。总体来说这种检查方法相对安全，可以从锁骨下静脉、股静脉或肘静脉等不同途径进入，从上腔或下腔静脉到右心房、右心室，然后到肺动脉，到肺小动脉。能够测量上腔静脉、下腔静脉、门静脉包括右房、右心室、肺动脉，以及肺毛细血管楔压，提供很多压力数据。血氧饱和度方面的监测对先天性心脏病的鉴别和诊断作用很大。但是也有一些局限性，例如肺毛细血管楔压的测定并不是每个医生都能做好，有时压力曲线变化很大，与呼吸的影响或操作过程中气囊能否楔顿好有很大关系。如果肺毛细血管楔压的检测结果不准，不符合实际情况的话，可以再做一次左心导管检查，检测左室舒张末压，能直接反映左心房的压力，也能间接反映肺静脉的压力。但对于心功能比较差的患者进行右心导管检查操作的时候要非常谨慎。右心导管检查的同时，往往会进行肺动脉造影，以排除肺动脉栓塞，这项检查也需要谨慎，尤其肺动脉压力很高的患者。先天性心脏病的患者肺动脉压力比较高，进行肺动脉造影风险相对较小。但是如果没有先天心脏病的患者，平均肺动脉压力超过50 mm Hg，做肺动脉造影容易引起患者心脏骤停。因为这些患者本身肺动脉很细，做造影后，血管内都是造影剂，有效血液很少，短暂的缺血会引起心脏的猝停。对于不能进行肺动脉造影的患者我们可以选择CT，CT肺动脉造影，相对也能够发现病变，排除肺栓塞后，可以发现肿块、血栓等。

《国际循环》：肺动脉高压患者为什么都需要做急性血管扩张试验？其阳性标准和对临床治疗的指导意义体现在哪些方面？

余再新教授：急性血管扩张试验可以指导临床医生对治疗方案进行选择。因为一部分肺动脉高压患者处在疾病早期，血管以痉挛因素为主，应用扩血管的药物，血管阻力会很快下降。右心导管手术时会选择性应用扩血管药物，国外采用一氧化氮，国内主要是腺苷，我们医院主要应用依洛前列素，比较方便，吸入之后即可观察肺动脉压力是否下降。阳性标准是平均肺动脉压降到40 mm Hg以下，压力下降幅度超过10 mm Hg，心输出量不下降，如果能达到这三个方面，说明患者肺动脉压力的增加主要是肺动脉痉挛为主，这种阳性患者的治疗主要是钙离子拮抗剂，通过解痉能够达到很好的效果。但是阳性率不高，大概50~60例患者进行急性血管扩张试验后只有2例是阳性，国内报道阳性率大概为10%。像这种到我们医院来诊治的患者，可能都在下面基层医院接受过钙离子拮抗剂的治疗。阳性患者在询问病史时，会表述服用某种药物感觉较好，之后进行急性药物试验，阳性率很高。阴性患者会表述服用药物效果越来越差，但对于没有服用过这种药物的患者，就没有这样的病史。这是针对病变的早期。对于晚期急性血管扩张试验就可能转阴，我们要求对于急性血管扩张试验阳性的患者，钙离子拮抗剂治疗后半年或1年后还要重新复查，观察是否敏感，指导用药。如果不敏感还要加用特异性的靶向治疗。
　　
　　

bookbook