血糖与并发症，两手抓两手都要硬
　　目前全球糖尿病患者有3.6亿，按照去年杨文英教授的报告，我国糖尿病患者已经接近1亿，与高血压类似，其发展趋势甚至比高血压患者还要多，即我国糖尿病患者总数占全世界的一半以上。现在糖尿病的治疗重点几乎完全放在控制血糖上（包括各种各样的胰岛素及其他多种口服降糖药物），而在血管并发症防治措施上几乎没有任何作为。但是仅仅靠有效的控制血糖并不能减少血管并发症的发生发展，这表明糖尿病血管并发症的形成可能存在与血糖无关的潜在原因。因此，在当前的糖尿病和血管并发症防治中，应该两手都要抓两手都要硬，一手要有效控制血糖，一手要防治血管并发症。
　　血管病变是糖尿病最严重的并发症，包括大血管病变（如脑卒中）、中血管病变（如冠心病）、小血管病变（如肾脏病）和微血管病变（如视网膜病变）。但血糖究竟能在多大程度上对血管并发症形成产生影响，至今仍是不解之谜。我们对糖尿病的宣传有过之而无不及糖尿病的增长率逐年增加，远远的超过了高血压。而我们参照的血糖诊断标准仍是30~35岁年龄段的平均血糖值（血糖6．0以下），大于65岁的患者仍然还是这个诊断标准似乎欠妥，作为一名内分泌科医生应该更加理智的对待这一问题。过去应用普通胰岛素就能够有效控制血糖，而现在糖尿病的控制却越来越难，是因为我们遇到的情况越来越复杂？面对长期大量使用激素造成血糖增高的患者，应该如何医治？这种现象是机体的对于激素一种正常反应还是激素类药物的副作用？此时降低血糖后会出现什么样的生理反应，这些都需要我们认真思考。
　　过犹不及，降糖需谨慎
　　现在的糖尿病治疗策略出现的另一个问题是过分强调强化降糖，这造成了一部分患者由于血糖过低而带来了更可怕的后果。因此，我们在全国首次提出了一个糖尿病控制的全新观点——“7、8、9观点”：即年龄在70岁的时候，糖化血红蛋白（HbA_1c）控制在7以下，80岁的时候，控制在8以下，90岁的时候，控制在9以下。如果将80~90岁的患者糖化血红蛋白也控制在6.5~7以下，一定会带来低血糖所致的可怕问题，而且对于老年糖尿病患者一旦发生一次低血糖事件，就会将20年血糖控制理想所带来的益处毁于一旦。并且我们这个观点与世界上最新的观点相吻合，即：血糖控制目标不是一成不变的，HbA_1c的目标也不是一成不变的，如预计寿命＞15年，而且没有并发症的患者，HbA_1c应该控制在7以下；预计寿命在5~15年，有1~2项并发症的患者，HbA_1c可以控制在8以下；预计寿命＜5年，多种并发症并存的患者，HbA_1c在9以下即可。但是目前大部分内分泌科医生都不愿接受这种观点，他们片面的去追求指南要求的血糖、HbA_1c达标。70~90岁的糖尿病患者胰腺β细胞会自然衰老，胰岛素的分泌相对不足，其组织对糖的利用随之减退，机体通过慢性生理代偿加以适应。此时人为强化降糖，血糖过低使体内组织供糖不足尤其是脑细胞的供糖不足，从而导致痴呆甚至脑液化、萎缩等。
　　顺应自然规律，重视衰老问题
　　目前，高血压的降压治疗已经出现拐点，糖尿病的血糖强化治疗也出现了拐点，如今唯一没有出现拐点的就是血脂治疗。现在我们还在强调血脂越低越好，甚至要低于出生的水平，即低密度脂蛋白胆固醇在50 mg/L是最好的。但是，血脂拐点的出现只是时间问题，由于它不符合人体的自然规律。人类随着年龄的增长有一个自然衰老的过程，这是一个生理过程，而非病理过程，在这种情况下把正常人体衰老的代偿完全否定，然后用药物进行调节和干预，因为不符合生理规律，越干预会导致情况越恶化，所以现在我们要强调进行人性化和个体化的治疗。我们对于血管病变的评估，只要没有斑块，血管内膜的增厚可认为是生理性的衰老表现，只需进行生活方式干预、适当运动即可。如果一旦出现斑块，不管血管内膜是否增厚，也不管是软斑块、硬斑块、还是混合性斑块，一律认为是病理性的，因为斑块会造成严重后果，一旦破裂、脱落，会导致梗塞、血栓，造成缺血，所以必须进行干预。
　　作为医生一定要准确评估患者处于什么状态，是生理性的衰老状态还是病理状态。比如说高血压，罗斯福、斯大林、丘吉尔等伟人都死于高血压，我们现在反思，那个时代的医生认为高血压是人体的一种增龄反应，不需要治疗，随着年龄增长血管壁硬化，弹性降低、其结果必然会使血压升高，由于这种忽视血压干预观点造成了血压过高而致脑血管破裂、死亡。但是我们主张对于老年高血压患者应适当降压，收缩压一般不超过160 mm Hg，控制在160mmHg以下即可。老年高血压患者存在一个“剪刀差”的现象，即收缩压高，舒张压低，脉压差大，过度强调收缩压的影响，而忽略了在收缩压降低的过程中舒张压也会有不同程度的下降，舒张压降到55 mm Hg以下的时候，冠状动脉的灌注压就会明显降低，使得本已硬化缺血或有不同程度狭窄的冠状动脉供血进一步降低，患者会出现夜间猝死，因此，我们认为对于老年高血压患者来说收缩压在160 mm Hg以下，舒张压60 mm Hg以上，不伴有任何并发症时，一般都不需要特殊处理。只是进行非药物干预措施和严密观察血压的动态变化。
　　因此，对于老年动脉硬化患者血管病变进行早期评估，有效而合理的调节血糖、血压、血脂，最终实现血管并发症的个体化治疗。