孔洪医生  四川省人民医院   心内科

　　主诉：患者男性，56岁。因“头晕，心悸，气喘”入院。

　　现病史：患者于2013年3月8日因头晕，心悸，气喘，胸痛来本院就诊。

　　体格检查：血压160/105 mm Hg。颈动脉有异常搏动。两肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音。触诊心尖搏动异常，位于第4肋间左锁骨中线。律不齐，心率52次/分。可闻及瓣膜病理性杂音。

　　辅助检查：血脂检查示：总胆固醇5.7 mmol/L，甘油三酯1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3 mmol/L。血糖检查示：空腹血糖6 mmol/L，糖化血红蛋白6.5 mg/dL，餐后两小时血糖11 mmol/L。心肌酶检查示：乳酸脱氢酶320 U/L，肌酸激酶230 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L，肌红蛋白100 U/L，肌钙蛋白0.04 U/L，α－羟丁酸200 U/L。心电图检查提示ST段抬高，T波高尖。胸部正位片示左心室大小正常。

　　诊断：冠心病合并高血压。

　　诊疗计划：行降压、抗凝、扩张冠状动脉治疗。盐酸贝那普利片（洛丁新）10 mg，1次/d，使用14天。加用氯吡格雷。

　　转归：稳定。

　　讨论：患者情况稳定，有好转迹象。