张运　　山东大学齐鲁医院

　　目前临床上冠心病的诊断，均严格遵循冠状动脉造影这个“金标准”。冠状动脉造影显示患者血管直径狭窄≥50％，即诊断为冠心病。治疗标准为：≥70％的冠脉狭窄实施介入治疗。总之，冠心病的诊断与治疗是由冠状动脉造影所显示的管腔直径狭窄程度决定。

　　一、冠脉狭窄与心肌缺血是否等同？

　　长期以来，缺血性心脏病的诊断、预防和治疗集中在冠状动脉粥样硬化性阻塞是否存在及其严重程度。人们一致认为动脉粥样硬化性阻塞严重程度和缺血性心脏病之间是‘1对1对应关系’。因此，缺血性心脏病的诊断、预防与治疗也是集中在有无冠脉狭窄上。

　　然而，近年来的试验表明，把冠状动脉狭窄等同于缺血性心脏病，将二者视为对应关系这一看法将问题过度简化了。因为很多患者存在心肌缺血的证据，但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变；相反，患者的冠脉狭窄可能很严重，却没有胸痛等心肌缺血症状。很多慢性闭塞病变的患者往往没有缺血症状，或者在接受冠状动脉介入治疗后，仍然持续存在缺血症状，或在短时间内需再次行介入治疗。总的来说，即使解除患者的冠脉狭窄情况，患者的预后改善并不大。这种理论和临床实际情况的不一致，强烈促使我们认真质疑‘动脉粥样硬化性阻塞严重程度和缺血性心脏病之间是1对1关系’这一理论。

　　二、心肌缺血的治疗目标仅仅是解除冠脉狭窄？

　　长期以来，冠心病的诊断是以斑块为中心的，因此，相应的冠心病的治疗主要以解除冠脉严重狭窄为主要目标。然而，一系列临床试验表明，在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建，虽能改善症状，但2~3年后，心肌缺血症状会再次发生，并不能预防心肌梗死和死亡的发生。

　　晚近，一项基于临床试验的Meta分析揭示，对于稳定性心绞痛患者的治疗，PCI与最佳的药物治疗（OMT）相比，并不能减少总死亡率、心血管死亡、非致死性心肌梗死和再血管化，仅能减少心绞痛的发生率。

　　三、缺血性心脏病的太阳系新概念

　　整合目前的证据，缺血性心脏病远非冠脉狭窄这么简单，此外，我们还应考虑其他因素，包括自发性的血栓形成，冠状动脉的痉挛、炎症，微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。

　　针对这些，在最近的国际会议上对缺血性心脏病的发病机制提出了一个新的概念-“太阳系”，这个“太阳系”的中心是心肌缺血，即冠心病的发病机制要从以“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心。除冠脉严重狭窄外，还有很多其他原因都可以造成心肌缺血和心肌梗死。因此，无论是诊断还是治疗的临床实践都应以“心肌缺血”为中心，仅当存在缺血病变时才进行介入治疗。在过去的学说和实践中，一切都围绕着冠脉狭窄转，这种做法并不正确。

　　如何评价心肌缺血，是我们下一步急需考虑的问题。除了造影外，FFR由于能够测量冠脉狭窄后血流动力学变化，是评价心肌缺血非常重要的有创性手段。进行负荷试验，观察ST段压低的时间、程度、范围以及心肌灌注显像时的严重性和范围都可以为我们提供一些无创性评价信息。过去常以造影显示狭窄是否达到50％来判定假阳性或假阴性，而现在这个“金标准”已经受到挑战。这意味着在临床实践中，除了根据冠脉狭窄判断心肌缺血外，我们还需探索心肌缺血其他的发生机理。治疗上，针对不同的患者进行个体化治疗，以保护心肌免受心肌缺血的损害。