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大咖之声丨博采众长,ISH全球高血压指南全面剖析

作者:国际循环网   日期:2020/5/19 11:03:09

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2020年5月6日,由国际高血压学会(ISH)制定的世界范围内适用的《ISH 2020全球高血压实践指南》正式发布,这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO)联合发布高血压指南以来,ISH首次单独发布全球高血压指南,业内专家关于指南的讨论正如火如荼的进行。

  编者按:2020年5月6日,由国际高血压学会(ISH)制定的世界范围内适用的《ISH 2020全球高血压实践指南》正式发布,这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO)联合发布高血压指南以来,ISH首次单独发布全球高血压指南,业内专家关于指南的讨论正如火如荼的进行。5月12日晚,由中国高血压联盟(CHL)主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授主持,邀请福建医科大学附属第一医院林金秀教授、广东省人民医院陈鲁原教授、复旦大学附属华山医院李勇教授、河北省人民医院郭艺芳教授和北京大学人民医院刘靖教授以在线直播的形式对新指南的核心问题进行了深入解读和讨论。(点击左下角“阅读原文”下载指南全文)
 
 
(直播专家团)
 
  郭艺芳教授,首先对ISH 2020指南中有关高血压药物的选择发表观点。对指南先降压,再优化的推荐表示赞同,因为任何一项医疗决策的制定,不仅是学术问题,还必须结合整个社会的经济背景、医疗资源可及性和药品供应等。资源匮乏地区的高血压管理要先进行降压治疗,再优化。因此,指南推荐的两种降压治疗标准可行。
 
  同时,郭教授针对新指南中的药物选择提出了几点困惑:优选A+C,弱化A+D?先足量A+C,再加D?强化噻嗪样,淡化噻嗪型,如何看待?
 
  刘靖教授对高血压介导的靶器官损害以及恶化和使血压升高的因素进行了介绍。ISH 2020指南意在面向全球,面向中低收入国家,同时兼顾高收入国家。新指南采纳了欧美等国家的循证指南,更多考虑中低收入国家资源匮乏的情况,提出“双重标准”的理念科学合理。
 
  高血压介导的靶器官损害(HMOD)并非首创,既往指南已有这一概念,加“高血压介导”,主要是强调高血压与靶器官损害的因果关系。通过合理的血压控制后,大部分HMOD可得到缓解甚至逆转。新指南关于HMOD给出明确界限,如果患者高血压的同时发生心脑血管事件,则处于高危水平,此时评估HMOD的价值意义不大。如果患者未发生临床事件,即处于中低危水平,这时HMOD的评价对患者的危险分层和预后判断具有重要价值。同时,评估高血压介导的HMOD,在后续的治疗阶段对选择适宜的降压药物是一重要参考。
 
  此外,临床中如果患者存在神经系统问题或脑血管症状,在资源可及的情况下,应尽可能测量或评价颈动脉内膜中层厚度(IMT)。如果是单纯收缩期高血压,尤其是老年患者,在资源可及的情况下可进行经股动脉的脉搏传导速度测定。针对眼底病变的评估,如果为高血压急症等,必要的眼底检查也是每一位内科医生应掌握的基本理念。
 
  关于恶化或诱发高血压的因素,新指南进行了详细梳理,例如,阿司匹林的使用不会进一步升高血压。口服避孕药、激素补充类药物和部分抗抑郁药可诱发或升高血压。除药物外,一些食品的添加成分,如酒精、甘草也应引起关注。虽然,我们国家关于甘草的食品食用较少,但既往甘草片的应用较多,很多呼吸道症状通过含服甘草片可有效缓解,而甘草类药物长期使用过程中水钠潴留产生的类固醇样效应,值得重视。
 
  陈鲁原教授指出,这部指南关注到低收入国家在高血压的知晓率、治疗率和控制率方面,与高收入国家存在较大差距,且没有自己的指南,而是引用欧美指南。因此,ISH 2020指南意在制订一部简明、扼要,容易使用的手册类指南,满足欠发达地区的需求。
 
  指南中诊断方面,仍以基本的诊室血压为基础。血压测量较其他指南简明、扼要,例如,如果为2级高血压,则需1周内诊室血压复检;如果为1级高血压,则可4周内完成2~3次血压复检。诊断高血压的最佳标准与美国一致,如果诊断为1级高血压,还必需经诊室外血压测量加以确诊。另外,新指南强调,针对糖尿病和老年患者,在第一次就诊时如果考虑为高血压,要测立位第1、3 min血压。
 
  高血压分级中采用1、2级高血压,将130~139/85~89 mm Hg定为高正常血压,主要以生活方式干预为主,但如果出现显著适应证,也可进行降压治疗。危险分层方面存在一定争议,例如将高血压介导的HMOD与糖尿病慢性肾病第3期,心血管疾病并列,不同于欧洲指南,还需通过全球的临床实践来检验这一简化的危险分层。
 
  林金秀教授针对特殊类型的高血压进行了解读。指南中将难治性高血压定义为在应用了最佳剂量或最大耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂:A+C+D),并排除假性难治性高血压和药物导致的高血压和继发性高血压之后,诊室血压仍>140/90 mm Hg,与既往定义无显著差异。治疗除健康行为和生活方式改善外,强调优化利尿剂的使用,对血钾<4.5 mmol/L、eGFR>45 ml/min/1.73 m2的患者可考虑使用螺内酯作为第4种药物,而理想标准由专业人员进行患者管理。
 
  新指南中关于妊娠期高血压的分类也无太大变化,基本标准相关检查包括尿液分析、血细胞计数、肝酶、红细胞压积、血清肌酐和血清尿酸。妊娠早期(既往肾脏疾病)和妊娠第二程监测蛋白尿,若>1+,则检测尿白蛋白/肌酐比值。理想标准的检查包括超声检查肾脏和肾上腺、血浆游离肾上腺素,子宫多普勒超声。
 
  妊娠期高血压疾病的管理包括:①轻度高血压,血压持续>150/95 mm Hg,应行药物治疗,血压持续>140/90 mm Hg,既往高血压合并妊娠高血压、妊娠期间伴有亚临床HMOD的患者均应行药物治疗。首选甲基多巴、β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB。②重度高血压,收缩压>170 mm Hg和/或舒张压>110 mm Hg,静脉注射拉贝洛尔,口服甲基多巴或二氢吡啶类CCB,避免使用硝普钠。③妊娠高血压或子痫前期分娩,妊娠37周的无症状女性和分娩;若患者有视觉障碍、凝血异常应加快分娩。④产后高血压,不推荐使用甲基多巴。⑤哺乳期,首选长效CCB,不推荐使用阿替洛尔、普萘洛尔和硝苯地平。
 
  继发性高血压,指高血压发作年龄<30岁,尤其是无高血压危险因素者(肥胖、代谢综合征和高血压家族史等);难治性高血压患者;血压控制突然恶化的患者;高血压急症;临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。
 
  高血压急症定义为血压突然和显著升高,同时伴有急性靶器官损害,一般需紧急静脉降压治疗。表现形式包括恶性高血压、高血压脑病、高血压血栓性微血管病、卒中和急性冠状动脉综合征等其他形式。治疗应尽快降低血压以避免或延迟靶器官损害的发生;目前,大多数建议均基于专家共识,缺少强有力的证据;急性靶器官损害的类型是首选治疗方案的主要决定因素;对所有的高血压急症,拉贝洛尔和尼卡地平均安全。
 
  最后,各位专家针对郭艺芳教授提出的利尿剂选择和指南中尚有争议的问题进行了讨论、分析。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



高血压指南

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