编者按：自新冠肺炎局部爆发到肆虐全球，数月间新冠相关研究、文章层出不穷，逐渐揭开了COVID-19的神秘面纱。研究表明合并基础疾病如心血管疾病等人群感染COVID-19风险更高，预后更差；且在一定程度上，医疗资源是否挤兑、慢病管理是否科学影响着新冠肺炎死亡率。国内常态化抗疫、国外胶着抗疫的背景下，合并基础疾病尤其是心血管病（CVD）的管理依然是影响人民健康的重大挑战。不过，胜在目前全球疫情已然趋于缓和，而且随着疫情进展，各国医疗卫生专业人员也在与疫情抗争的过程中总结出了很多值得借鉴的经验，尤其是在心血管疾病管理过程中，更是有众家之长值得博彩。
6月2日，本刊借助网络平台，直播了一场题为《COVID-19疫情下的心血管患者管理》的实时网络研讨会。上海交通大学医学院心血管内科王继光教授为会议主席，欧洲高血压学会（ESH）高血压基金会主席/意大利米兰比可卡大学的名誉医学教授Giuseppe Mancia、中国医学科学院阜外医院心内科张宇清教授倾囊相授，为疫情下心血管疾病管理指点迷津。现整理如下，以飨读者。
新冠肺炎、心血管疾病共存普遍，不良预后风险高
COVID-19感染首先导致肺部受累，以咳嗽、发烧、呼吸困难为典型症状。随后，多项研究表明新冠肺炎患者中，心血管疾病受累很常见。一项研究表明高达40%的COVID-19住院患者合并心脑血管疾病，荟萃分析也显示17%的COVID-19患者合并心血管疾病。不仅如此，心血管疾病与新冠患者的严重程度密切相关，合并心血管疾病的COVID-19患者预后更差，死亡风险升高近2倍。
其中，高血压是最常见的合并症，更常见于COVID-19高危患者。研究表明约1/3新冠肺炎患者合并高血压，2/3严重新冠肺炎患者合并高血压。追溯到2003年SARS期间，动物研究已发现血管紧张素转换酶2（ACE2）是SARS冠状病毒感染人体的一个功能性受体。无独有偶，高血压与COVID-19是否存在因果关系？科学管理血压，保护心血管成为COVID-19期间的一大挑战。
增加ACE2表达，RAS阻滞剂控制血压惹争议
常用降压药物中，ACE抑制剂、ARB均归属RAS阻滞剂，其病理机制是增加心脏和肺部血管紧张素转化酶2(ACE2)的表达。基于现有的基础研究，学术界存在截然相反的两种观点，一是认为RAS抑制剂对COVID-19感染者不利，因其增加了血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）水平和增加了ACE2的表达；另一种观点则认为RAS抑制剂可能提供保护作用，因其可在受体水平与病毒进行竞争、ACE2可使AgⅡ分解代谢等。
尽管，欧洲高血压学会等多家学会发文表示，目前尚无证据表明RAS阻滞剂可以改变人类感染的易感性和严重性，建议患者继续使用RAS阻滞剂进行治疗。对于有明确适应症的患者，不应停用，以避免停用后带来的次生灾害。但，相当多的临床医生、患者对继续使用RAS阻滞剂表示担忧。
从护心到护肺，高选择性β1受体阻滞剂全面护航
β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，可在多个关键点延缓或阻断心血管事件链，从而提供广泛的心脏保护。历久弥新，β受体阻滞剂是心血管疾病的基石，高血压的初始和维持用药、冠心病的基础用药、慢性稳定性心力衰竭的长期用药。然而，β受体阻滞剂“撤药综合征”不可小觑。专家共识指出，多数适用β受体阻滞剂治疗的高血压患者通常已合并心血管疾病或交感神经活性高，本身属于心血管事件极高危人群，应避免突然停药。
日本多中心前瞻性研究表明心血管疾病与呼吸系统疾病独立相关，心血管疾病患者易伴发气流受限。从病理机制上来看，心血管疾病与肺部疾病紧密相连，两者交互影响、相互恶化。因而，心肺兼顾尤为重要。从大型长期观察性研究显示高选择性β1受体阻滞剂为心衰合并COPD患者带来剂量依赖性的生存获益，到随机对照研究证明高选择性β1受体阻滞剂在临床剂量下（<20mg/d）不影响肺疾病患者的肺气道功能、不影响心衰合并中重度COPD患者的症状和生活质量，到国内外权威指南推荐合并肺部疾病的心血管疾病患者应使用高选择性β1受体阻滞剂，当前国内最高选择性β1受体阻滞剂--比索洛尔，护心又护肺。
安心降压，β受体阻滞剂不会增加COVID-19入侵风险
目前，没有证据表明β受体阻滞剂会影响ACE2蛋白的表达，因此，使用β受体阻滞剂不会增加COVID-19入侵风险。不仅如此，疫情期间，β受体阻滞剂可以为心血管疾病患者提供额外保护。
美国心脏病学会公告指出病毒性疾病是慢性心血管疾病中的不稳定因素，是感染引起的代谢需求增加，与心脏储备减少之间的不平衡结果。病毒感染与肺炎将直接、间接的影响心血管系统，冠心病和心衰患者的急性事件或病情加重风险均增加。并推荐疫情爆发期间，心血管疾病患者应该严格、个体化使用指南知道的他汀类药物，β受体阻滞剂，ACI/ARB和阿司匹林等药物稳定斑块，提供额外保护。β受体阻滞剂推荐用于COVID-19心血管综合征患者的治疗，具体包括急性冠脉综合征、急性心肌损伤、心肌炎、心律失常、心衰、心包积液、血管栓塞并发症。
小 结
新冠疫情正在逐渐好转，心血管病作为慢性病，患者的规范治疗与合理用药仍需重视。β受体阻滞剂是心血管病的基础用药之一，但对肺功能的影响一直为临床所顾虑。幸有高选择性β1受体阻滞剂解此顾虑，拨散心血管疾病患者的新冠阴霾。
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