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[QLC2012]糖尿病患者血管病变防治进展——高海青教授专访

——高海青 山东大学齐鲁医院

作者:  高海青   日期:2012/6/21 12:47:31

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目前全球糖尿病患者有3.6亿,按照去年杨文英教授的报告,我国糖尿病患者已经接近1亿,与高血压类似,其发展趋势甚至比高血压患者还要多,即我国糖尿病患者总数占全世界的一半以上。现在糖尿病的治疗重点几乎完全放在控制血糖上(包括各种各样的胰岛素及其他多种口服降糖药物),而在血管并发症防治措施上几乎没有任何作为。

  血糖与并发症,两手抓两手都要硬
  目前全球糖尿病患者有3.6亿,按照去年杨文英教授的报告,我国糖尿病患者已经接近1亿,与高血压类似,其发展趋势甚至比高血压患者还要多,即我国糖尿病患者总数占全世界的一半以上。现在糖尿病的治疗重点几乎完全放在控制血糖上(包括各种各样的胰岛素及其他多种口服降糖药物),而在血管并发症防治措施上几乎没有任何作为。但是仅仅靠有效的控制血糖并不能减少血管并发症的发生发展,这表明糖尿病血管并发症的形成可能存在与血糖无关的潜在原因。因此,在当前的糖尿病和血管并发症防治中,应该两手都要抓两手都要硬,一手要有效控制血糖,一手要防治血管并发症。
  血管病变是糖尿病最严重的并发症,包括大血管病变(如脑卒中)、中血管病变(如冠心病)、小血管病变(如肾脏病)和微血管病变(如视网膜病变)。但血糖究竟能在多大程度上对血管并发症形成产生影响,至今仍是不解之谜。我们对糖尿病的宣传有过之而无不及糖尿病的增长率逐年增加,远远的超过了高血压。而我们参照的血糖诊断标准仍是30~35岁年龄段的平均血糖值(血糖6.0以下),大于65岁的患者仍然还是这个诊断标准似乎欠妥,作为一名内分泌科医生应该更加理智的对待这一问题。过去应用普通胰岛素就能够有效控制血糖,而现在糖尿病的控制却越来越难,是因为我们遇到的情况越来越复杂?面对长期大量使用激素造成血糖增高的患者,应该如何医治?这种现象是机体的对于激素一种正常反应还是激素类药物的副作用?此时降低血糖后会出现什么样的生理反应,这些都需要我们认真思考。
  过犹不及,降糖需谨慎
  现在的糖尿病治疗策略出现的另一个问题是过分强调强化降糖,这造成了一部分患者由于血糖过低而带来了更可怕的后果。因此,我们在全国首次提出了一个糖尿病控制的全新观点——“7、8、9观点”:即年龄在70岁的时候,糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7以下,80岁的时候,控制在8以下,90岁的时候,控制在9以下。如果将80~90岁的患者糖化血红蛋白也控制在6.5~7以下,一定会带来低血糖所致的可怕问题,而且对于老年糖尿病患者一旦发生一次低血糖事件,就会将20年血糖控制理想所带来的益处毁于一旦。并且我们这个观点与世界上最新的观点相吻合,即:血糖控制目标不是一成不变的,HbA1c的目标也不是一成不变的,如预计寿命>15年,而且没有并发症的患者,HbA1c应该控制在7以下;预计寿命在5~15年,有1~2项并发症的患者,HbA1c可以控制在8以下;预计寿命<5年,多种并发症并存的患者,HbA1c在9以下即可。但是目前大部分内分泌科医生都不愿接受这种观点,他们片面的去追求指南要求的血糖、HbA1c达标。70~90岁的糖尿病患者胰腺β细胞会自然衰老,胰岛素的分泌相对不足,其组织对糖的利用随之减退,机体通过慢性生理代偿加以适应。此时人为强化降糖,血糖过低使体内组织供糖不足尤其是脑细胞的供糖不足,从而导致痴呆甚至脑液化、萎缩等。
  顺应自然规律,重视衰老问题
  目前,高血压的降压治疗已经出现拐点,糖尿病的血糖强化治疗也出现了拐点,如今唯一没有出现拐点的就是血脂治疗。现在我们还在强调血脂越低越好,甚至要低于出生的水平,即低密度脂蛋白胆固醇在50 mg/L是最好的。但是,血脂拐点的出现只是时间问题,由于它不符合人体的自然规律。人类随着年龄的增长有一个自然衰老的过程,这是一个生理过程,而非病理过程,在这种情况下把正常人体衰老的代偿完全否定,然后用药物进行调节和干预,因为不符合生理规律,越干预会导致情况越恶化,所以现在我们要强调进行人性化和个体化的治疗。我们对于血管病变的评估,只要没有斑块,血管内膜的增厚可认为是生理性的衰老表现,只需进行生活方式干预、适当运动即可。如果一旦出现斑块,不管血管内膜是否增厚,也不管是软斑块、硬斑块、还是混合性斑块,一律认为是病理性的,因为斑块会造成严重后果,一旦破裂、脱落,会导致梗塞、血栓,造成缺血,所以必须进行干预。
  作为医生一定要准确评估患者处于什么状态,是生理性的衰老状态还是病理状态。比如说高血压,罗斯福、斯大林、丘吉尔等伟人都死于高血压,我们现在反思,那个时代的医生认为高血压是人体的一种增龄反应,不需要治疗,随着年龄增长血管壁硬化,弹性降低、其结果必然会使血压升高,由于这种忽视血压干预观点造成了血压过高而致脑血管破裂、死亡。但是我们主张对于老年高血压患者应适当降压,收缩压一般不超过160 mm Hg,控制在160mmHg以下即可。老年高血压患者存在一个“剪刀差”的现象,即收缩压高,舒张压低,脉压差大,过度强调收缩压的影响,而忽略了在收缩压降低的过程中舒张压也会有不同程度的下降,舒张压降到55 mm Hg以下的时候,冠状动脉的灌注压就会明显降低,使得本已硬化缺血或有不同程度狭窄的冠状动脉供血进一步降低,患者会出现夜间猝死,因此,我们认为对于老年高血压患者来说收缩压在160 mm Hg以下,舒张压60 mm Hg以上,不伴有任何并发症时,一般都不需要特殊处理。只是进行非药物干预措施和严密观察血压的动态变化。
  因此,对于老年动脉硬化患者血管病变进行早期评估,有效而合理的调节血糖、血压、血脂,最终实现血管并发症的个体化治疗。

版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡


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