编者按
数十年来，β受体阻滞剂一直是急性心肌梗死患者恢复期的常规处方药物，其在心血管疾病治疗中的基石地位似乎无可撼动。然而，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的两项随机对照试验，对左心室射血分数（LVEF）保留的心肌梗死患者的这一传统用药模式提出了挑战。研究证实，此类患者使用β受体阻滞剂仍具备良好的安全性，但临床获益并未呈现一致性。这一突破性发现打破了常规用药思维，推动心肌梗死后期治疗从标准化方案向个体化决策转型，为临床实践提供了重要的循证医学依据。
传统用药的历史根基与现代临床的证据缺口
β受体阻滞剂凭借减慢心率、降低心肌耗氧量、抑制心室重构等药理作用，自上世纪80年代起便成为心肌梗死患者二级预防的核心药物，其推荐证据主要源于当时缺乏冠脉再灌注治疗和高效二级预防药物的临床研究。随着医学技术发展，经皮冠状动脉介入治疗、双联抗血小板治疗及他汀类药物的广泛应用，心肌梗死患者的预后已得到显著改善。但对于无心力衰竭且LVEF保留（≥50%）的庞大患者群体，β受体阻滞剂的额外获益逐渐存疑。当前国际指南对此类患者的用药推荐存在分歧，部分指南仍维持Ⅰ类推荐，部分则降至ⅡA类，临床实践中医生面临着用药决策的不确定性，亟需高质量研究填补证据空白。
分层获益显现：β受体阻滞剂的适用人群与临床价值再界定
两项发表于《新英格兰医学杂志》的随机对照试验，联合多项相关研究的荟萃分析，共同聚焦无心力衰竭、LVEF保留或轻度降低的心肌梗死患者，系统评估了β受体阻滞剂的长期治疗效果。研究纳入全球上万名符合标准的患者，均在现代心肌梗死治疗体系下接受规范基础治疗，试验组长期服用β受体阻滞剂（以美托洛尔、比索洛尔为主），对照组则不使用该类药物或采用常规治疗。
研究结果显示，β受体阻滞剂在该人群中具有良好的安全性，未出现明显不良反应增加的情况，患者耐受性良好。但在核心疗效指标上，整体人群中β受体阻滞剂未能显著降低全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的复合终点风险，与对照组相比无统计学差异。值得关注的是，亚组分析发现，LVEF轻度降低（40%~49%）的患者可能从中获得一定获益，主要体现为再梗死风险的下降；而LVEF≥50%的患者则未观察到明确的临床获益，部分研究甚至提示女性患者可能存在潜在风险信号。
综合研究结果，提示：无心力衰竭的心肌梗死患者不应再常规长期使用β受体阻滞剂，药物的临床价值需结合患者的LVEF水平进行分层判断。对于LVEF≥50%且无其他β受体阻滞剂
循证更新驱动临床转型：β受体阻滞剂用药的精准化探索
β受体阻滞剂在心肌梗死治疗中的地位演变，折射出循证医学随治疗模式发展而动态更新的核心逻辑。早年研究之所以确立其标准治疗地位，是因为在缺乏有效再灌注和二级预防的时代，其抑制交感过度激活、减少心肌耗氧的作用能直接降低急性期死亡率和并发症风险。但在现代治疗体系下，冠脉血运重建已解决血管狭窄问题，他汀类药物和抗血小板药物有效控制了动脉粥样硬化进展，β受体阻滞剂的“额外获益空间”自然被压缩。
这一研究结果的核心价值在于推动临床用药从“经验性常规使用”转向“精准化个体化决策”。长期以来，临床医生对心肌梗死患者多采取统一化的用药策略，忽视了患者心功能状态的个体差异。事实上，LVEF保留的患者心肌损伤程度较轻，心脏代偿功能良好，交感神经激活水平有限，β受体阻滞剂的治疗靶点不突出，因而难以获得显著获益；而LVEF轻度降低的患者仍存在潜在的心肌功能受损，药物仍能发挥一定的保护作用。这种分层差异提示，临床实践中需重视心肌梗死后期的心脏功能评估，以此为基础制定用药方案。
对于临床医生而言，研究结果并非否定β受体阻滞剂的价值，而是明确其适用边界。在决策过程中，除LVEF水平外，还需综合考量患者是否存在高血压、室性心律失常等其他适应证，以及患者的年龄、性别、合并症等因素。对于无明确适应证的患者，避免不必要的用药可减少疲劳、心动过缓等不良反应，提升患者生活质量；对于确有获益可能的患者，规范使用仍能带来临床价值。
此外，研究结果将对国际临床指南的更新产生重要影响。随着新证据的出现，预计未来指南将进一步明确β受体阻滞剂的使用人群范围，弱化对LVEF保留患者的强制推荐，强调个体化评估的重要性。这一转变将促使临床诊疗更加精准高效，避免医疗资源浪费，同时降低患者的用药负担和潜在风险，符合现代精准医学的发展趋势。
结 语
医学的进步始终伴随着对传统认知的革新与完善，β受体阻滞剂在心肌梗死治疗中的应用调整，正是循证医学持续发展的生动体现。从数十年前的“标准处方”到如今的“个体化选择”，临床决策的转变始终以患者获益最大化为核心目标。未来，随着更多细分人群研究的开展，心肌梗死的二级预防将更加精细化，而临床医生也需持续关注证据更新，将最新研究成果转化为临床实践，为患者提供更优质、更精准的医疗服务。
资料来源：John Munkhaugen, Anna Meta D Kristensen, Sigrun Halvorsen, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med. 2025 Nov 13;393(19):1901-1911.
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