随着药物治疗、颈动脉支架置入术及颈动脉内膜切除术的发展，无症状颈动脉狭窄的优选治疗方案受到了挑战。在强化药物治疗基础上联合血运重建，是否比单纯强化药物治疗的获益更显著？近期发表的一项临床研究回答了这一问题。

研究方法

研究通过两项平行、观察者设盲的临床试验，在5个国家的155家中心纳入重度（≥70%）无症状颈动脉狭窄患者。其中，支架置入试验对比单纯强化药物治疗组（药物治疗组）与颈动脉支架置入术联合强化药物治疗组（支架治疗组）；内膜切除试验对比单纯强化药物治疗组（药物治疗组）与颈动脉内膜切除术联合强化药物治疗组（内膜切除治疗组）。研究的主要终点为复合终点事件，包括随机化分组后44天内发生的任何卒中或死亡，以及随访至4年期间发生的同侧缺血性卒中。

研究结果

1.两项子试验核心结果对比

支架置入试验共纳入1245例患者进行随机分组，内膜切除试验共纳入1240例患者。对于无症状重度颈动脉狭窄患者，支架置入试验结果显示：与单纯强化药物治疗相比，强化药物治疗联合经股动脉颈动脉支架置入术可显著降低主要复合终点事件（围手术期卒中或死亡，或术后4年内同侧卒中）的发生风险（2.8% vs. 6.0%）。两组的绝对风险差异为3.2个百分点，具有统计学意义，这意味着治疗31例患者即可预防1例主要终点事件的发生。

而在内膜切除术试验中，研究者发现两组患者的4年主要终点事件发生率无显著差异，药物治疗组为5.3%，内膜切除治疗组为3.7%。两项试验中，血运重建治疗组的事件发生率相近，且亚组分析结果在两项试验中均保持一致。

2.强化药物治疗的危险因素控制效果

在两项试验中，不同治疗组采用的强化药物治疗方案，在危险因素控制方面的效果基本一致。颈动脉血运重建内膜切除术与支架置入术试验2（CREST-2）研究团队密切监测所有患者的危险因素控制情况，并与各试验中心通力合作，以优化控制效果。

3.试验结果的横向对比与证据优势分析

在解读CREST-2试验结果时，需结合近期完成的相关介入性试验，以及一项针对无症状颈动脉疾病的人群研究进行综合分析。症状性颈动脉狭窄支架置入与血管内膜切除术对比试验2（SPACE-2）并未发现血运重建治疗相较药物治疗存在优势，该试验采用的是欧洲颈动脉外科试验（ECST）制定的颈动脉狭窄程度测量标准，其判定标准相对宽松。此外，尽管该试验采用了多种招募策略，但最终入组人数仅为目标入组人数的16%以下，这也限制了其对比血运重建治疗与单纯药物治疗疗效的检验效能。欧洲颈动脉外科试验2（ECST-2）纳入的患者颈动脉狭窄程度为50%~69%，且其中三分之一的患者伴有相关症状；在血运重建治疗组的214例患者中，仅10例接受了颈动脉支架置入术。

牛津血管研究纳入的均为接受药物治疗的患者，其研究显示的年卒中发生率低于CREST-2试验中的药物治疗组，但该研究的病例纳入依赖于颈动脉狭窄程度≥50%且主动就医的患者，以此进行事件判定。在CREST-2试验中，对于82%的主要终点事件相关脑梗死病例，优先采用磁共振成像（MRI）检查而非计算机断层扫描（CT）检查，这一点与牛津血管研究不同。与CT相比，MRI对脑梗死的检出灵敏度显著更高，尤其是对小面积梗死灶的识别。因此，相较于SPACE-2试验与ECST-2试验，CREST-2的两项子试验为血运重建治疗与单纯药物治疗在卒中预后方面的疗效对比，提供了更为严谨的证据；同时，相较于牛津血管研究，其针对狭窄程度≥70%的无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生风险，也提供了更具针对性的参考依据。

4.与既往研究的一致性及临床干预要点

与既往所有针对颈动脉疾病患者的临床试验结果一致，本研究中包括药物治疗组在内的所有治疗组，致残性卒中的发生率均较低。颈动脉狭窄进展与短暂性脑缺血发作（TIA）是同侧卒中发生的明确危险因素，也是早期干预的指征。为符合临床诊疗规范，本研究允许药物治疗组患者在发生短暂性脑缺血发作后接受紧急血运重建治疗，或在颈动脉狭窄进展后接受择期血运重建治疗。临床医师应向接受强化药物治疗的患者普及颈动脉短暂性脑缺血发作的相关症状，并告知其出现症状后及时就医的重要性。与既往临床试验结果一致，颈动脉支架置入术与颈动脉内膜切除术两种血运重建方式的疗效均具有持久性，术后卒中发生率维持在较低水平。

5.研究局限性分析

本研究存在一定局限性。第一，尽管卒中事件评估者并不知晓患者的治疗分组情况，但患者本人及治疗医师均了解分组信息，即本试验未对患者与治疗医师设盲。第二，在试验开展期间，药物治疗方案发生了诸多变化，这些变化可能降低卒中发生率，从而抵消血运重建治疗的额外获益。例如，当前临床指南推荐了更低的收缩压控制目标；前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂的问世，为降低低密度脂蛋白胆固醇水平提供了新的治疗选择；针对糖尿病与肥胖症的新型高效药物疗法也已得到广泛应用。第三，本研究中的血运重建操作均由训练有素且具备资质的高年资术者完成，因此CREST-2试验的研究结果可能无法反映更广泛临床实践中的治疗效果。第四，经颈动脉血运重建术在本试验约半数患者完成随机分组后才开始被广泛应用，因此该术式未能被纳入本研究的评估范畴。

此外，临界点分析结果显示，支架置入试验的统计学显著性可能会因3~4例患者的结局改变而受影响（而内膜切除术试验需更多病例结局改变才能达到统计学显著性阈值）。尽管涉及的患者绝对数量较少，但这一变化量已超过事件总数的10%。最后，颈动脉血运重建治疗并非用于预防所有发病机制的卒中，部分术后卒中事件的发生可能与颈动脉血运重建操作无明确因果关联。

研究结论

对于近期无卒中症状的重度颈动脉狭窄患者，与单纯强化药物治疗相比，强化药物治疗联合颈动脉支架置入术可降低4年内围手术期卒中、死亡或同侧卒中复合终点事件的发生风险；而强化药物治疗联合颈动脉内膜切除术则未带来显著的临床获益。目前，一项长期随访研究正在开展，该研究延续了颈动脉血运重建内膜切除术与支架置入术试验（CREST）的研究模式，旨在进一步评估颈动脉支架置入术、颈动脉内膜切除术分别联合强化药物治疗的远期疗效。未来还需开展更多研究，以明确颈动脉粥样硬化病变的哪些特征可使患者从血运重建治疗中获益。

资料来源：T.G. Brott, G. Howard, B.K. Lal, et al. NEJM, Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. November 21, 2025.