作者：李明辉 陈瑞珍 复旦大学附属中山医院
2025年是中国心肌病领域里程碑式的一年，从首部综合性指南颁布到精准治疗技术突破，从多学科协作体系构建到全国诊疗网络启动，多维度进展共同推动心肌病管理迈入“精准化、体系化、全链条”的新时代。以下从指南规范、疾病诊疗突破、治疗技术革新及管理体系升级四大维度，系统梳理年度核心进展。
一、指南体系构建
2025年我国心肌病领域迎来两部重磅指南，彻底改变了诊疗缺乏统一规范的现状。
1.《中国心肌病综合管理指南2025》：首部综合性指南引领精准方向
2025年5月第九届中国心血管病精准医学大会上，宋雷教授宣布《中国心肌病综合管理指南2025》发布。该指南是我国首部系统性心肌病诊疗指南，结合本土临床现状与国际前沿进展，构建了从定义分类到全周期管理的完整体系。指南首次将心房心肌病独立列为章节，完善了“心室心肌病+心房心肌病”的分类框架。
诊断方面，强调多模态影像技术的整合应用，如超声、心血管磁共振（CMR）、计算机断层扫描（CT）、核素等，规范了心内膜心肌活检的适应证与操作流程，同时突出基因检测的核心地位，推荐采用美国医学遗传与基因组学学会（ACMG）标准进行变异解读及级联检测，为遗传性心肌病的家系筛查与管理提供依据。
治疗上，针对肥厚型心肌病（HCM）新增心肌肌球蛋白抑制剂（如玛伐凯泰）的推荐，细化室间隔减容术的术式选择，如外科、经皮室间隔心肌消融术、经皮室间隔心肌旋切术等，优化植入式心脏复律除颤器植入的风险分层；对淀粉样变心肌病，尤其是转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）制定了从“警示征筛查”到“特异性治疗（如氯苯唑酸）”的完整流程，显著提升早期诊断与干预效率。
此外，指南新增儿童心肌病章节，规范了妊娠管理中的遗传阻断策略（PGT/PD），并强调多学科协作团队（MDT）与分级诊疗平台的建设。这些更新不仅填补了我国心肌病诊疗缺乏统一规范的空白，更通过精准诊断、个体化治疗及全周期管理，有效提升临床实践水平，改善患者预后。如基因检测指导家系早期干预、淀粉样变心肌病的特异性治疗延长生存期、HCM的新型药物与术式降低猝死风险，为心肌病的防治提供了全面的中国方案。
2.《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》：填补病理诊断短板
2025年1月《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》在线发表，针对我国心内膜心肌活检（EMB）开展率仅0.29%、多数机构诊断不规范的现状，系统构建了从适应证到病理诊断的全流程规范。指南采用ACC/AHA分级明确EMB适应证（如不明原因快速进展心衰、限制性心肌病等Ⅰ类推荐），操作上推荐“X线+超声心动图”双引导、右室间隔面优先取材（3个部位，每块1~2mm3），标本处理强调快速脱水程序、多层面切片及免疫组化/电镜的标准化应用。病理诊断方面，明确扩张型、肥厚型心肌病为排除性诊断，淀粉样变心肌病需刚果红染色+偏振光双折光+免疫组化分型（TTR/AL等），代谢性心肌病（法布雷病、糖原贮积病）需结合酶组织化学、免疫组化及超微结构特征确诊。
更新进展体现在：首次针对我国临床需求细化EMB操作安全策略（如左心活检抗凝、右心活检避免三尖瓣损伤），建立不同心肌病的个体化病理诊断路径，填补了病理分型标准的空白。临床价值上，该指南提升了EMB操作的安全性（我国并发症率1.61%与国际接轨）与诊断准确性，助力精准识别罕见心肌病（如ATTR-CM、法布雷病）以指导靶向治疗，推动多学科协作模式落地，为心肌病的早诊早治、预后评估及家系管理提供权威依据，显著缩小我国与国际诊疗水平的差距，提升同质化诊疗能力。
二、ATTR-CM诊治突破：从延迟诊断到靶向治疗
在诊断领域，突破延迟困境的关键进展来自国际多中心真实世界研究ANTHOLOGY项目，其回顾性OverTTuRe中国研究作为国内最大的ATTRv回顾性观察性研究，纳入209例患者，首次系统揭示中国ATTRv患者的核心临床特征-混合表型占比高达72.7%（凸显多器官累及特性）、晚发型多见（>50岁占65.7%）、最常见突变为Ala97Ser（27.5%），同时暴露了诊疗中的突出问题包括：诊断延迟显著（中位2.3~2.8年）、治疗启动滞后（中位42~79天）、对因治疗比例仅59.3%且方案单一（以稳定剂为主）、预后较差（确诊到死亡中位7年），这一研究填补了中国ATTRv诊疗数据的空白，为本土临床实践提供了循证依据。
针对诊断延迟加剧不良结局（住院风险增加、生存时间缩短）的痛点，临床提出“警示征”识别策略，包括左心室肥厚但心电图无QRS高电压、射血分数保留的心衰（HFpEF）、双侧腕管综合征等，助力早期筛查。技术层面，精准工具的涌现进一步提升诊断效率：AI-ECG可使ATTR-CM阳性筛查量减少62.4%，阳性预测值提升2.3倍，为大型医疗系统提供高效筛查路径；CT放射组学发现主动脉瓣狭窄患者中ATTR-CM的心外膜脂肪组织（EpAT）纹理存在特异性改变；99mTc-焦磷酸盐（PYP）成像不仅可实现非侵入性诊断，其心脏/对侧肺摄取比值≥1.25还是心原性死亡的独立预测因素，为风险分层提供新依据。这些进展不仅为国内ATTRv诊疗强调了多学科协作、早期筛查及新型治疗的迫切需求，还为ANTHOLOGY项目贡献了中国样本，推动全球诊疗路径优化。
三、HCM研究进展：靶向药物突破、运动干预验证与早期探索
2025年HCM领域的研究热点与进展主要集中在新型靶向药物的临床验证、非药物干预策略的拓展、不同亚型治疗的差异化探索及早期干预的初步尝试等方面。
非药物治疗方面，运动训练的安全性与有效性得到进一步证实。两项随机对照试验显示，高强度或中等强度的运动训练在HCM患者中具有可行性：针对整体HCM患者的高强度运动研究发现，12周训练可改善心肺功能、降低血压及体重指数，并缓解焦虑抑郁症状，且未增加心律失常风险；针对非梗阻性HCM患者的中等强度训练则能降低轻度运动时的左室充盈压，提升峰值摄氧量与心脏指数，为HCM患者的运动指导提供了循证依据。
早期干预领域也有初步探索，ENERGY试验尝试用代谢药物曲美他嗪治疗HCM致病基因（MYBPC3或MYH7）携带者（尚未出现临床表型），虽未改善心肌外部效率，但显著提升了最大摄氧量百分比，为基因携带者的早期代谢干预提供了潜在方向。
2025年HCM领域的进展不仅丰富了梗阻性HCM的治疗选择，也推动了对非梗阻性HCM、早期基因携带者及运动干预等领域的深入理解，为个体化治疗策略的制定提供了更多循证支持，同时也指出了非梗阻性HCM治疗等仍需突破的临床痛点。
四、选择性心肌肌球蛋白激活剂在扩张型心肌病精准治疗中的关键突破
2025年9月发表的Phase 2a开放标签研究（Lakdawala等）首次针对扩张型心肌病（DCM）患者按基因型分层（MYH7突变、TTN截断突变及其他原因）评估danicamtiv疗效与安全性，成为该领域的关键更新进展。Danicamtiv作为一种选择性心肌肌球蛋白激活剂，其核心机制是通过增加“工作状态”肌球蛋白数量以提升心肌收缩力，且不干扰钙处理过程，避免传统正性肌力药物的心律失常风险。
体外研究显示，danicamtiv可增强野生型及DCM相关突变（如MYH7-F764L）肌球蛋白的酶活性，恢复病变心肌纤维的钙敏感性；临床研究纳入41例患者，经2周序贯给药（初始25 mg BID，后续调整至10或50 mg BID）后，MYH7和TTN突变组的左心室射血分数（LVEF）改善最为显著（TP2末分别提升8.8%和5.9%），同时左心室整体纵向应变（LVGLS）及左心房功能指数（LAFI）均有改善，且未恶化舒张功能（如E/e'比值）。安全性方面，药物耐受性良好，无严重不良事件，仅3例其他原因组出现无症状肌钙蛋白升高，提示基因型导向治疗可能降低潜在风险。
该研究突破了DCM传统对症治疗的局限，首次验证了肌球蛋白激活剂对特定基因型（MYH7/TTN）DCM的靶向疗效，为DCM的精准治疗提供了直接证据；同时，短期治疗即实现心脏功能改善且不影响舒张功能的结果，为后续大规模长期试验奠定了基础，有望成为首个针对DCM病理机制的精准治疗药物，填补该领域缺乏病因靶向疗法的空白。
五、管理体系升级：基层覆盖与全国协作
2025年，心肌病管理体系向“基层下沉、全国联动”迈进，构建全链条诊疗网络。
1.《县域心肌病合理用药指南》：推动优质资源下沉
针对基层诊疗能力不足，《县域心肌病合理用药与综合管理指南》发布，覆盖HCM、DCM等四类常见心肌病，提供“用药-转诊”全流程指导：明确基层医生核心能力包括基础药物选择（如β受体阻滞剂治疗HCM）、高危患者分层转诊（如NYHA Ⅲ级以上需转至上级医院）；强调基层需建立患者档案，定期随访NT-proBNP、超声心动图等指标。该指南的颁布，有效提升了县域心肌病诊疗同质化水平。
2.中国心肌病诊疗协作网（CCN）：构建全国联动体系
2025年12月，中国心肌病诊疗协作网（CCN）在北京心血管健康大会启动，由葛均波院士、张运院士牵头，计划2027年覆盖200家三甲医院+1000家基层机构，2030年实现全国省市全覆盖。协作网将构建“筛查-诊断-治疗-康复”一体化体系，通过远程会诊、技术培训、数据共享等方式，打通优质资源下沉通道。
结 语
2025年，心肌病领域以指南体系构建为基础，以ATTR-CM和HCM的精准治疗为核心，以全国协作网络为支撑，实现了从“经验诊疗”到“精准管理”的转型。未来，随着基因治疗技术的普及、AI筛查工具的广泛应用及基层诊疗能力的提升，心肌病患者的早诊早治率将进一步提高，为全球心肌病管理贡献中国方案。
专家简介
陈瑞珍
医学博士，博士生导师。复旦大学附属中山医院心内科主任医师、二级教授，上海市心血管病研究所中心实验室副主任、教育部新世纪优秀人才计划入选者、上海市优秀学术带头人。
国际心脏研究会中国转化医学工作委员会委员、欧洲心力衰竭协会会员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医疗保健国家交流促进会精准心血管病分会常务委员、国家心血管病中心心肌病专科联盟专家委员会工作组副组长等。
先后主持国家自然科学基金课题8项、作为负责人或主要PI承担国家及省部级科研课题20余项。获国家科技进步二等奖（第二完成人）、全国临床创新与发明大赛一等奖、省部级科技进步奖十余项。
临床专长：擅长心肌炎、各类心肌病、心力衰竭、高血压等疾病的诊治。
李明辉
复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管疾病研究所，医学博士，副主任医师。
长期从事心血管疾病临床诊疗与基础研究工作，在心内科疾病诊疗方面拥有丰富的临床经验；擅长起搏器植入等相关心脏疾病的植入器械治疗。
主要研究方向为心肌炎、心肌病和心力衰竭的发病机制；先后主持国家自然科学基金2项参与多项；于国内外期刊发表论文多篇，获发明专利授权多项，曾获2021年度上海医学科技进步奖等。
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