编者按

长期以来，BMI主导的肥胖评估存在局限，而内脏脂肪作为核心致病因素，其分布与蓄积已成为疾病风险分层的关键。在2025年“阜外血脂暨心血管代谢医学高峰论坛”上，中国医学科学院阜外医院心血管代谢病区王晓教授带来的讲题，为肥胖相关心血管代谢疾病诊疗带来全新视角，为临床优化诊疗方案、改善患者预后提供了兼具理论与实践价值的参考。

一、肥胖再定义：从BMI单一评估到内脏脂肪核心导向

1.认知升级：肥胖是慢性代谢疾病，而非单纯体重超标

肥胖的本质是遗传、环境共同导致的机体能量代谢失衡，进而引发脂肪过度堆积，从而导致内分泌、心血管等多系统持续性损伤的慢性疾病。肥胖的危害，并非“胖本身”，而是肥胖驱动的代谢紊乱而形成慢病集群。

2.BMI的局限性：肥胖悖论源于身体成分识别缺陷

BMI是超重/肥胖的通用评估工具，“肥胖悖论”的根源在于研究普遍将BMI作为评估脂肪相关状态的唯一标准。但BMI存在明显缺陷，即无法区分脂肪和骨骼肌。一项纳入10 265名男性队列研究证实[1]，肌肉力量与心肺耐力双高人群全因死亡率比相反组低60%。而高BM人群低死亡风险，本质是骨骼肌质量的混杂效应介导引起的。骨骼肌保留才是降低死亡风险的关键，而非体脂过量的保护作用。

3.腰高比（WHtR）：更优的肥胖评估指标

WHtR可精准反映腹部脂肪堆积程度，与死亡风险呈正相关[2]。PARADIGM-HF试验事后分析纳入8399例HFrEF患者，中位随访27个月，结果显示以WHtR评价肥胖，不仅“肥胖悖论”不明显，调整后显示更高脂肪量与更高HF住院风险相关[3]。

4.2025权威指南：肥胖分层定义与干预核心更新

2025《柳叶刀》糖尿病与内分泌委员会定义[4]：

临床前肥胖：仅存在体脂过量，器官与组织功能未出现异常，但健康问题发生风险显著高于正常人群。

临床肥胖：过量体脂已对机体器官、组织造成实质性损伤，或严重限制日常活动（如行走、穿衣等）（图1）。

图1. 关于临床前肥胖与临床肥胖的定义

2025美国临床内分泌学会（AACE）共识[5]：按肥胖相关并发症和疾病（ORCD）分级，锚定干预方向（图2）。

Stage 1（临床前肥胖）：无已知心血管代谢风险及ORCD，仅存在未来发展为ORCD风险，需干预预防并发症。

Stage 2（轻中度肥胖相关疾病）：合并至少1种轻中度ORCD（轻度高血压、早期代谢综合征、轻度骨关节炎等），干预核心为减轻/延缓并发症进展，结合生活方式干预、药物治疗。

Stage 3（重度肥胖相关疾病）：合并至少1种重度ORCD，包括重度2型糖尿病、严重阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、晚期代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）等，干预核心为强化干预（高疗效药物、代谢手术），优先控制严重并发症以改善整体健康结局。

图2. AACE共识关于肥胖的定义

二、内脏脂肪核心致病机制：三大通路驱动心血管代谢损伤

1.慢性炎症机制：局部+全身双重炎症机制致病

系统性低度炎症：以血液中C反应蛋白水平处于2~10 mg/L为典型特征，属于轻微、慢性的炎症状态。与急性炎症不同，它是免疫体系持续轻微激活，且通常无明显临床症状，但长期存在会持续促进肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的发生与进展。

脂肪组织炎症：由多种因素共同驱动（包括系统性低度炎症、肥胖导致脂肪组织扩张引发的缺氧、细胞外基质失衡/纤维化以及细胞内脂质过载等）。该炎症会引发M1型巨噬细胞表型转化、活性氧生成增加、内质网应激、内皮功能障碍，以及细胞死亡与衰老加速等病理反应。

2.代谢紊乱机制：内脏脂肪通过胰岛素抵抗致病

内脏脂肪可以通过胰岛素抵抗导致心血管疾病。Kailuan队列研究纳入94 136名基线CVD的参与者，中位随访13.01年。研究结果显示，47.81%的超重（25≤BMI<28）人群、37.94%的全身性肥胖（BMI≥28）人群与CVD的关联，可通过TyG指数介导；而中心性肥胖的介导比例为31.06%~35.02%（其中WC 32.01%、WHR 35.02%、WHTR 31.06%）[6]。

3.器官互作机制：内脏脂肪是器官互相作用的“信号中枢”

内脏脂肪通过脂肪因子、代谢底物与心脏形成双向作用失调（图3）。

图3. 人体不同脂肪组织的分布及心脏与脂肪组织的双向信号调控

内脏脂肪→心脏（病理调控）

脂肪因子调控：瘦素可促进心肌肥厚，并参与糖脂代谢调节；脂联素具有抗凋亡、抗炎的保护作用，而内脏脂肪堆积时脂联素水平显著降低，会加剧心力衰竭的进展。

代谢底物调控：过量游离脂肪酸（FFAs）会增加心肌氧耗，诱发心肌脂毒性；支链氨基酸（BCAAs）代谢异常则会促进压力负荷性心力衰竭的发生。

心脏→内脏脂肪（反向调控）

心脏因子调控：心房钠尿肽（ANP）/脑钠尿肽（BNP）可促进内脏脂肪脂解，而肥胖状态下心脏分泌ANP/BNP减少，进一步加剧内脏脂肪堆积。

代谢物调控：GRK2调控的代谢物（如HMVA）可促进脂肪细胞分化，加重内脏脂肪异常沉积。

4.脂肪分布影响大于体重本身

体重增加但改善脂肪分布可显著降低T2DM发病风险。PLIS研究事后分析及DPP队列纳入糖尿病前期患者，12个月干预后无减重甚至增重的患者，结果显示，改善脂肪分布可使糖尿病前期患者缓解率达21.8%，T2DM发病风险降低71%[7]。

脂肪分布决定ASCVD风险。回顾性研究纳入6997例T2DM患者，采用生物电阻抗分析法评估内脏脂肪。结果显示，在BMI正常、超重、肥胖的各个亚组内，内脏肥胖者的10年ASCVD风险均显著高于非内脏肥胖者；其中正常体重内脏肥胖组的10年ASCVD风险最高，其高风险比值比较“超重无内脏肥胖组”高2.429倍，较“肥胖无内脏肥胖组”高3.792倍。

脂肪分布和斑块关系密切。回顾性分析纳入4327例无冠心病病史的患者[8]，通过CT评估皮下脂肪、内脏脂肪面积，采用节段性狭窄评分（SSS）和节段性受累评分（SIS）评估斑块情况。结果显示，内脏脂肪组织（VAT）面积与SSS和SIS呈正相关；皮下脂肪组织（SAT）面积与SSS和SIS呈负相关。进一步证实，高SAT、低VAT与冠状动脉斑块的范围及严重程度呈负相关，提示脂肪分布可用于冠心病的风险分层与预后评估。

三、不同内脏/异位脂肪与心血管风险

1.脂肪组织主要的三大蓄积部位

SAT约占人体脂肪总量的80%[9]。分布在皮肤下方，代谢活性低，作为“能量缓冲层”，是储存多余能量的最大和首选部位，有助于维持代谢平衡，减少异位脂肪积累。

VAT占人体脂肪总量的5%~20%[9]。位于腹腔内，围绕内脏器官，如肠系膜脂肪组织、肾周脂肪组织等。其可以快速供能，保护内脏器官。

异位脂肪组织是指脂肪细胞在非脂肪组织中异常沉积，包括肝内脂肪组织、胰腺脂肪组织、心外膜脂肪组织、肌间脂肪组织等（图4）。

图4. 脂肪组织主要蓄积部位

2.不同脂肪库的独特作用

肠系膜脂肪（MAT）：是VAT的重要组成部分，通过增加肠道通透性，肠道细菌入血引发系统性炎症，同时向肝脏迁移免疫细胞、异常分泌脂肪因子，双重加重肝损伤，促进MAFLD进展。

肾周脂肪（PRAT）：激活L1-L2 DRG神经元导致内源性降压因子CGRP合成减少，维持高血压。肾周脂肪是T2DM患者CKD的独立预测因子，肾周脂肪厚度每增1SD，CKD风险升高67%，且PRFT预测CKD的C统计量（0.668）显著高于 SAT（0.526）与VAT（0.602）[10]。

肌间脂肪（IMAT）：是一种分布于骨骼肌群内及周围的脂肪组织，常被称为“骨骼肌脂肪替代”，过量沉积形成骨骼肌异位脂肪[11]。IMAT增加与冠脉微血管功能障碍及MACE风险独立相关，且独立于BMI与传统风险因素及其他异位脂肪库[12]。

肝内脂肪（IAT）：与肥胖患者糖尿病前期和2型糖尿病风险呈强烈剂量反应关系。一项纳入683名肥胖患者（BMI≥28）的研究发现，PDFF每升1%，糖尿病前期/T2DM风险显著升高4%[13]。

胰腺脂肪（PCAT）：脂肪沉积替代功能性胰腺细胞，损伤内分泌/外分泌功能，加剧胰岛素抵抗。

心外膜脂肪（EAT）：心脏局部微环境的“近距离参与者”，兼具生理保护、病理损伤双重效应[14]。其体积可预测早发冠心病和心衰，可提升心衰预后预测模型效能。

冠周脂肪（PVAT）：从心肌及血管层面双向促进心血管事件的进展，可作为冠脉炎症影像标志物及潜在治疗靶点。

四、基于内脏脂肪的精准干预策略：分层施策，靶向减脂

以减少内脏/异位脂肪为核心，生活方式干预、减重药物（GLP-1RA）、减重手术均能带来心血管获益。

1.生活方式干预：基础核心手段，获益无门槛

健康饮食和运动是所有干预的基石，即使无减重效果，仍可靶向减少内脏脂肪、改善血脂和炎症指标，降低心血管代谢风险[15]。

2.减重药物干预：强效靶向减脂，三重核心获益

核心获益1：降低心血管不良事件风险

SELECT研究显示[16]，司美格鲁肽治疗平均随访39.8个月，复合事件风险降20%，心血管死亡风险/心衰复合终点事件风险/全因死亡风险分别降低15%、18%、19%；208周体重降幅达11.7%，且全程维持减重效果。

RCT荟萃分析显示[17]，GLP-1RA可显著降低3P-MACE、心梗、卒中、心血管死亡、心衰风险；且体重减轻5 kg即可显著改善心血管结局。

核心获益2：精准清除内脏/异位脂肪，改善靶器官损伤

肝内脂肪：GLORY-1探索分析显示，玛仕度肽治疗48周肝脏脂肪降幅达80%；SURPASS-3试验的MRI子研究显示，替尔泊肽治疗52周肝脏脂肪绝对减少8.09%[18]。

心外膜脂肪：SUMMIT试验CMR子研究显示，替尔泊肽治疗52周心周脂肪减少45 ml，左心室质量显著减少11 g，为HFpEF患者的心力衰竭事件减少提供机制支撑[19]。

核心获益3：药物迭代方向：从“减重”到“高质量减重”

研发聚焦靶向减脂、保护肌肉、优化副作用，实现“单纯减重”向“代谢获益+器官保护”的高质量干预转变。

3.减重手术干预：强化减脂，肝内脂肪改善最显著

减重手术可快速、显著减少肝内脂肪与内脏脂肪，是重度肥胖患者的重要干预策略。16例减重手术肥胖患者随访研究显示[20]，术后3个月肝内脂肪百分比下降64.2%，12个月总降幅达80.3%；术后内脏脂肪与皮下脂肪持续下降。

专家简介

王晓 教授

中国医学科学院阜外医院

医学博士，哥伦比亚大学博士后，主任医师，北京协和医学院准聘副教授，博士生导师，国家心血管疾病临床医学研究中心PI，中国医学科学院阜外医院心血管代谢病区主任。

国家“万人计划”青年拔尖人才，“十四五”国家重点研发计划青年项目首席科学家，“四大慢病”国家科技重大专项课题负责人，北京市杰青，茅以升北京青年科技奖获得者，“凤凰计划”青年拔尖人才，美国心脏病学会专家会员（FACC），亚洲心脏学会介入心脏病学委员会会员（FAHS）。

兼任中华医学会心血管病学分会胸痛与急性心梗学组委员、中华医学会核医学分会心血管影像学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学组委员、中国中药协会心血管病药物研究专业委员会委员、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会委员、中国医疗保健国际促进交流会胸痛分会青年委员、北京医学会心血管病学分会心血管代谢学组副组长、北京医师协会心血管内科专科医师分会理事兼副总干事、北京中西医结合学会心血管内科专业委员会常务委员、北京市青年科技人才协会会员兼生命科学与医药健康专委会成员、《中国心血管病研究》杂志青年编委会副主任委员、Journal of Geriatric Cardiology、Cardiovascular Innovations and Applications和《中华心血管病杂志》网络版青年编委、《中华心血管病杂志》审稿人等职。

主要从事冠心病/心血管代谢精准诊疗和研究工作，擅长高危复杂心血管疾病微创治疗。主持国家重点研发计划青年科学家项目、“四大慢病”国家科技重大专项、国自然青年和面上项目（3项）、北京市杰青项目、北自然非共识创新项目、医科院创新工程项目等18项，承担或参与RESTORE、Rota China Registry、RIGHT、OSA-ACS、CAD-CAP等多中心临床研究，获市科委“北京市科技新星”（2020）、市委组织部“北京市优秀人才”（2016）、市医管局“青苗”计划（2016）、全国“敬佑生命 荣耀医者”青年创新奖（2020），龚兰生青年学者奖（2022），第五届中青年心血管病学菁英“科学科研创新”奖（2023）。

在Circulation、Eur Respir J、JACC Imaging、Chest、EHJ Imaging、IEEE Trans Med Imaging等发表论文180余篇，其中SCI论文110余篇（IF＞10分6篇，中科院一区9篇），被JAMA、Lancet等期刊引用2522次，H指数25。2篇为ESI全球高被引论文和F1000推荐。获2019年北京市科学技术进步奖一等奖（第二完成人）。参编卫计委全国高等学校医学研究生规划教材《心血管内科学》第2版、《冠状动脉介入诊疗培训教材》第3版和《血管内超声》第2版等专著9部。

参考文献

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[2] J Am Coll Cardiol. 2025 Nov 18;86(20):1760-1777.

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[8] Atherosclerosis. 2019 Aug;287:155-161.

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[16] Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.

[17] iScience. 2024 Sep 5;27(10):110867.

[18] American Diabetes Association 84th scientific session, poster presentation, 1857-LB.

[19] J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 25;85(7):699-706.[20] Eur J Prev Cardiol. 2025 Nov 11;32(16):1660-1670.