一、急性和慢性心肌损伤

心肌损伤的定义是MI定义的基础。急性心肌损伤定义为心肌肌钙蛋白I或T呈升高和/或下降，且至少有一次测值高于性别特异性第99百分位上限参考值（URL）。其机制可分为缺血性和非缺血性；只有在急性心肌损伤由心肌缺血所致并符合相应诊断标准时，才能诊断MI。非缺血性急性心肌损伤的原因包括炎症、血流动力学或生理应激、儿茶酚胺应激（如Takotsubo综合征，又称应激性心肌病或心碎综合征）、脑卒中、蛛网膜下腔出血、心脏毒性治疗及外伤等。临床发现肌钙蛋白异常升高时，应结合症状、ECG动态变化及影像学证据判断病因，不能将肌钙蛋白升高简单等同于MI；若符合急性MI诊断，需立即启动急诊血运重建及其救治流程，则应及时启动救治流程。运动员高强度运动后肌钙蛋白升高，也可能反映可逆性心肌损伤。

慢性心肌损伤是指肌钙蛋白持续升高的状态，可与基础心脏病或非心脏病相关。常见心脏原因包括慢性心肌缺血（如慢性冠脉综合征）、各类心肌病、慢性心力衰竭、高血压、肺动脉高压，以及瓣膜病、先天性心脏病等结构性心脏病；心脏影像学检查有助于鉴别诊断。肌钙蛋白持续升高的相关机制包括心肌释放增加、肾功能不全等导致循环清除减少，以及检测分析干扰。

二、MI定义和诊断标准

MI的定义是其临床诊断的基础。MI在病理上定义为：因冠状动脉血流不足或中断导致长时间心肌缺血和再灌注损伤，进而发生心肌细胞死亡。病理学诊断通常需要尸检；临床诊断则需综合评估临床表现、心电图（ECG）、心肌损伤标志物以及冠状动脉或心脏影像学结果。第五版定义强调，临床诊断MI需要与临床指南一致，虽然急性心肌损伤是最终证据，但对ECG明确ST段上抬的患者，则无需等待生物标志物的结果，即可行急诊PCI，通过冠脉造影有或无影像学、功能学检查，以及后续的心脏影像检查，最终确诊。

图1 原发性心肌梗死的诊断路径

三、MI新分类

这是第五版MI通用定义更新的核心。由于MI可由多种机制引起，分类应体现底层病理生理机制，纳入客观诊断标准，并与临床评估路径相匹配。针对既往1～5型数字分类在实际应用中的局限，新版定义将MI直观地分为原发性（primary MI）、继发性（secondary MI）和操作相关性（procedure-related MI）三类，分别对应原发急性冠脉病变、其他急性疾病所致心肌氧供－需失衡，以及经皮或外科心脏操作后30天内发生的冠脉并发症（图1）。

原发性MI涵盖自发发生的各种原发急性冠脉病变，包括：（1）冠脉粥样硬化血栓形成（原1型MI）；（2）自发性冠脉夹层、冠脉栓塞和冠脉痉挛（既往归入2型MI）；（3）距既往操作超过30天后发生的再狭窄、支架血栓或桥血管失败等（图3、表1）。继发性MI由其他急性疾病导致心肌氧供－需失衡，例如贫血、低氧血症、低血压、心动过速或严重高血压；诊断还需有阻塞性冠心病（但无急性冠脉病变）和/或新发或推测新发RWMA、无存活心肌等客观证据（图5、表1）。操作相关性MI发生于PCI、结构性心脏介入或心脏外科手术后30天内，由冠脉夹层、闭塞、栓塞、无复流/慢血流、分支闭塞、支架血栓或桥血管血栓等并发症所致，并需相应的冠脉或心肌影像学证据（图7、表1）。

另外，新版定义移除了原3型MI。对于MI很可能是猝死原因的情况，可依据临床情境及尸检结果，尽可能归入原发性、继发性或操作相关性MI；若证据不足，则应保留病因不确定性。

图2 第五版心肌梗死全球通用定义中心图

四、其他亮点

(1)MINOCA的定义发生改变。新版将其由“非阻塞性冠状动脉心肌梗死”更新为“非阻塞性冠状动脉心肌损伤”（myocardial injury with non-obstructive coronary arteries），因为部分患者经进一步检查可能发现心肌炎、Takotsubo综合征、其他心肌病或肺栓塞等非冠脉病因。新版定义强调，MINOCA属于工作诊断（working diagnosis），需通过后续检查明确底层机制并形成最终诊断。

(2)ECG诊断MI价值的完善。新版对心肌缺血或梗死的多种ECG表现进行了系统总结，并强调不能仅依赖典型ST段抬高识别急性冠脉闭塞；相关要点见表5和图9，值得在临床判读中进一步学习和应用。

(3)对肌钙蛋白测定结果的深度解析。肌钙蛋白是目前公认的心肌损伤生物标志物，也是MI诊断的重要客观依据，但其结果必须结合临床表现和ECG变化解释。MI发病早期，即使采用高敏肌钙蛋白检测，测值也可能尚未升高，因此需要按诊断路径进行系列检测。异常升高还可见于肾功能异常、脑卒中和脓毒症等非冠脉情境。女性的第99百分位URL通常低于男性，采用性别特异性阈值可减少女性患者心肌损伤的漏诊风险；老年人群肌钙蛋白升高更为常见，若检测结果与临床情境明显不符，还应考虑分析干扰（Box 6）。

(4)心脏磁共振（CMR）检查的独特作用。超声心动图是评估心脏结构和功能的常规工具，具有床旁、便携等优势；核素心肌灌注显像及冠脉CTA也可从不同角度提供诊断信息。CMR则能综合评估心功能及不同阶段的组织学改变，包括心肌炎症/水肿、坏死、微血管阻塞和心肌内出血。电影成像（cine imaging）用于评估心功能；T2加权成像或T2 mapping可识别心肌炎症和水肿；T2*成像有助于检测心肌内出血；首次通过灌注及早期钆增强可评估微血管阻塞；晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）则主要用于识别心肌坏死/瘢痕及微血管阻塞（图11、12）。

(5)在公共卫生和疾病编码中的应用。新版分类为全球MI发生率、诊疗及结局的比较研究提供了更统一的框架。专家工作组与世界卫生组织（World Health Organization，WHO）协作，提出了与原发性、继发性和操作相关性MI相匹配的ICD-11编码建议；共识发表时，这些建议仍处于WHO相关审议流程中。未来若得到广泛实施，可借助常规医疗健康数据促进各国间的流行病学研究、医疗系统规划和公共卫生监测。

小结

第五版定义以原发性、继发性和操作相关性三类临床情景取代既往数字分型，核心是根据病理生理机制和客观证据完成诊断。临床实践中，应始终区分“心肌损伤”与“心肌梗死”：肌钙蛋白动态变化是急性心肌损伤的依据，MI诊断还必须有心肌缺血证据。与此同时，MINOCA被明确为需要继续寻找病因的工作诊断，系列肌钙蛋白检测、性别特异性阈值及冠脉/心脏影像学的合理应用，将共同提高诊断的准确性与可解释性。

专家简介

杨跃进 教授

• 中国医学科学院阜外医院心内科主任医师、博士生导师、原副院长，国家心血管中心原副主任，协和医学院长聘教授。中华医学会心血管病分会介入学组组长、原副主任委员，中国老年医学会心血管病分会会长，海峡两岸医药卫生协会心血管病专委会前任主任委员，卫健委医院管理研究所心血管病介入培训中心前任主任委员，美国心脏病学院会员(FACC),欧洲心血管学会会员(FESC)。

参考文献Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). European Heart Journal. Published online August 28, 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag101.

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