袁洪

教授

不止于 “更低”

谈精准分层赋能精准施治新进阶

本期特邀

中南大学湘雅三医院袁洪教授接受专访，结合国际前沿、国内指南共识与丰富临床实践，围绕强化降压目标、表型导向精准分层、联合治疗策略及个体化用药等热点，为高质量控压建设献计献策。

A:袁洪 教授 中南大学湘雅三医院强化降压是近年国内外关注的核心议题，主要涉及三方面：目标血压、精准简化方案、新药与新技术。STEP、ESPRIT、BPROAD等研究聚焦将血压降至130/80 mmHg或120/80 mmHg（图1），证实在老年、糖尿病及心血管高危人群中，更严格降压可减少心脑血管事件，并带来心肾靶器官保护获益[1-3]。

当前多数指南仍以140/90 mmHg为干预起点，但新证据支持更积极目标[4]。对多数高危或合并症患者，应重视更低血压达标；对高龄、衰弱等人群，则需个体化评估。强化降压还强调白天、夜间、清晨及24小时血压全面达标，应结合家庭血压和动态血压监测。

图1. STEP、ESPRIT、BPROAD等多项重磅研究一致显示强化降压对心血管预后更有益

A:袁洪 教授 中南大学湘雅三医院01传统临床表型仍是分层与治疗决策的基础

传统临床表型仍是分层与治疗决策的基础

应综合年龄、血压类型、靶器官损害、共病及多病共病等因素，结合诊室血压、家庭血压和24小时动态血压，识别白大衣高血压、隐匿性高血压、清晨或夜间高血压、单纯收缩期高血压及异常昼夜节律等具有临床决策价值的表型，以确定总体风险、治疗目标、优先药物和监测重点[4]。

中国人群应特别关注盐敏感性、夜间/清晨高血压以及高尿酸、高甘油三酯等临床表型

我国夜间高血压发生率约49%，夜间血压不达标比例可达七成以上，且常伴清晨高血压，二者均为心血管事件高危表型；高盐摄入和盐敏感亦较常见[5]。同时，高尿酸和高甘油三酯人群较多，利尿剂可能升高尿酸和甘油三酯，因此ARB/ACEI联合钙拮抗剂的方案更符合中国临床表型，并已获临床实践证实。

近年新提出基于病理生理机制的精准分层，尤其是RAAS系统的病理生理分型

RAAS激活是肾脏损害和心脏损害的重要途径，肾素、血管紧张素和醛固酮检测构成基本分型手段。基于临床表型与分子表型的结合，中国人群ARB使用比例呈明显上升趋势，未来将在高血压药物选择中发挥更重要的地位。

A:袁洪 教授 中南大学湘雅三医院在强调精准治疗的同时，应聚焦基于病理生理分型的药物选择、新药及新技术应用。临床表型与分子表型分型是精准治疗的关键环节。结合中国人群夜间血压升高、RAAS激活及心肾保护需求突出等特点，ACEI/ARB应用广泛，其价值在于增强夜间降压、心肾保护、减少蛋白尿和心肌肥厚。但高血压涉及多机制、多靶点，包括钠水潴留、RAAS激活、内皮功能失调、交感兴奋及炎症等，单靶点治疗不足。因此，两药、三药或三药单片复方等联合方案，成为基于多靶点强化血压管理、提高疗效的重要手段。应注意到，中国人群血管老化较欧美人群更显著，既往研究显示以脉搏波传导速度（PWV）为评估指标，发现中国血管衰老患病率明显高于欧美地区（40.8% vs. 27.5%）[6]。此外，近年来代谢紊乱成为中国高血压人群的重要致病原因，这类人群常伴糖尿病和肾病。这些特点构成了中国指南推荐ARB/ACEI联合钙拮抗剂方案的重要背景。

对于规范联合治疗后仍未达标的患者，新机制药物与器械治疗可作为进一步优化血压控制的重要补充，近年进展主要体现在三方面：

一是以靶向血管紧张素原的siRNA药物、新型醛固酮合酶抑制剂以及新型肾素抑制剂等为代表的新型药物问世；

二是药物共晶技术应用，通过1:1形成新共晶体，提高联合药物的同步达标率和药物半衰期，有利于发挥药物的协同增效作用；

三是器械治疗创新，例如针对难治性高血压的肾动脉交感神经射频消融术，此外国内也在探索肾周脂肪修饰等新技术[7]。器械治疗在事件减少和长期效应方面仍有待进一步验证。

总体而言，基于表型和病理生理机制的新技术创新，是高血压治疗未来的重要发展方向（图2）。

图2. 高血压新机制药物与器械治疗

A:袁洪 教授 中南大学湘雅三医院在表型导向的用药框架下，ARB之所以成为临床广泛选择的药物，主要与其适用人群广、降压疗效强、安全性好及夜间降压等优势有关。

适应范围广

ARB是目前循证证据最多的降压药物之一，尤其在靶器官保护方面表现突出，包括早期肾脏功能损害、早期心室肥厚及心功能不全。无论是心力衰竭的“金三角”还是“新四联”，ARB均为基础药物；在冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等人群中亦有众多证据[4]。因此，ARB作为我国高血压初始和维持治疗的常用降压药物之一，临床应用广泛，这与其适用人群广泛密切相关。

降压效果突出

在降压疗效方面，ARB降压效果突出，更易实现单药控压达标。在ARB、钙拮抗剂和ACEI等药物中，以阿利沙坦酯为代表的新型沙坦类药物降压效应较强，平均可降低收缩压约15 mmHg[8]，而部分降压药仅降低约10 mmHg。对于血压140~150 mmHg的轻中度高血压患者，单药即可能有效达标，降压效应较为理想。

安全特征良好

从安全性与依从性来看，ARB安全特性良好，有利于长期用药。降压治疗需终身服药，在五大类降压药物中，ARB不良反应相对少，患者依从性相对较好。此外，当前多数患者在家中进行血压监测，ARB良好的安全性和依从性也更有利于长期血压管理。

夜间降压效果优秀

针对中国人群夜间血压特点，ARB夜间降压效果优秀，这也是临床选择的重要依据。以阿利沙坦酯为代表，ANTI-MASK研究、Ⅲ期及Ⅳ期ABPM研究显示其夜间血压下降幅度接近白天甚至更高[9-11]；且一项纳入77项相关研究、共13 314例患者的Meta分析显示阿利沙坦酯在同类药物中夜间血压降幅更高（图3），平均降幅达13.04 mmHg[12]。

图3. 不同ARB类药物夜间收缩压相较于基线的降幅效果

联合治疗循证充分

以ARB为基础的常用二联方案主要包括ARB+CCB（A+C）和ARB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A+D）。我国2019—2021年全国性横断面研究显示，ACEI/ARB+CCB是社区和综合医院中主要的自由联合方案[13]。对于阿利沙坦酯，两项Ⅲ期随机研究分别显示，在阿利沙坦酯240 mg或氨氯地平5 mg单药治疗后血压仍未充分控制的轻、中度原发性高血压患者中，阿利沙坦酯/氨氯地平（240 mg/5 mg）单片复方较继续相应单药进一步降低诊室血压[14-15]。

综上，对于符合适应证的轻中度原发性高血压患者，阿利沙坦酯可作为优先考虑的ARB之一，尤其适用于需要强效降压、关注夜间血压达标、重视安全性与依从性，以及可能需要联合CCB治疗的患者。临床中应进一步推广ARB与长效二氢吡啶类药物的联合或单片复方使用，同时也应强调坚持生活方式干预相结合。

总结

袁洪教授指出，推动我国高质量控压建设，核心在于“强化降压、精准分层、个体化用药”三位一体。

强化降压强调以循证为引领，推动更严格、更全面的血压达标；精准分层强调临床表型与病理生理机制结合，识别中国人群特征，指导风险判断与治疗决策；个体化用药强调基于多维度考量优化治疗策略，兼顾疗效、安全与依从。

三者协同，辅以生活方式干预，方能实现更广泛、更精准、更持久的血压达标与心肾保护。

专家简介

参考文献：

[1]Zhang W, et al. N Engl J Med, 2021, 385(14): 1268-1279.

[2]Liu J, et al. Lancet, 2024, 404(10449): 245-255.

[3]Bi Y, et al. N Engl J Med, 2025, 392(12): 1155-1167.

[4]中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志, 2024, 52(9): 985-1032.

[5]中国高血压防治指南修订委员会等. 中华高血压杂志, 2024, 32(7): 603-700.

[6]蔡菁菁, 陆瑶. 中华高血压杂志, 2021, 29(12): 1168-1172.

[7]Hua Y, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2025;27(10):e70166.

[8]Li Y, et al. PLoS One. 2015 Feb 18;10(2):e0117560.

[9]Huang JF, et al. EClinicalMedicine. 2024;74:102736.

[10]Wang H, et al. Am J Hypertens. 2023;36(10):561-567.

[11]阿利沙坦酯III期研究数据 (Data on file)

[12]Liu J, et al. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2362880.

[13]Luo X, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2024, 26(9): 1054-1062.

[14]Chi H, et al. J Hum Hypertens, 2025, 39: 500-508.

[15]Chi H, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2025, 27(1): e14955.

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