一、引言：LBBAP的获益与风险并存

左束支区域起搏（Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP）近年来在临床中的应用呈爆发式增长，其生理性的心室激动顺序改善了对心衰及传导系统疾病的预后。然而，随着穿刺深度的增加与间隔部操作的精细化，室间隔穿孔（Septal Perforation）这一并发症并非罕见。据注册数据，LBBAP植入伴随的非忽略不计的穿孔风险，始终是术者心中的隐忧。

在传统感知模式（Sensed）下，损伤电流（Current of Injury, COI）已被认为是导线深度的标志物，低振幅COI可能提示穿孔。但在临床实操中，为了确认夺获稳定性，越来越多的术者选择在导线前进过程中采用连续起搏（Continuous Pacing）。这就使得起搏模式下的COI（Paced COI）监测变得尤为关键——它提供了一个标准化的、离心性激动的波形模板，不受自身心律QRS形态变异的影响。

近期，Geneva大学医院的团队在Europace上发表了一项极具实战价值的观察性研究，分析了21例在连续起搏下发生LBBAP室间隔大穿孔的病例，详细描述了穿孔前的起搏波形特征与COI动态演变。本文将为您逐层拆解这些“带血的教训”背后的电生理逻辑。

1. 微观与大穿孔的界定

在研究设计中，作者明确区分了两种穿孔状态，这对于理解数据至关重要：

微穿孔（Microperforation）：螺旋电极凸入左室腔但保留夺获，若无影像学生长难以诊断。本研究排除此类，因其无明确的失夺获终点。

大穿孔（Macroperforation）：明确的穿孔，伴随在5 V/0.5 ms输出下单极夺获丧失（Loss of unipolar capture）。本研究聚焦于这一类具有明确电生理终点的事件。

2. 数据与记录设定

研究纳入日内瓦传导系统起搏注册库中925例LBBAP患者中的67例（7.2%）大穿孔者，最终筛选出21例在连续起搏过程中发生穿孔且完整记录了所有起搏周期iEGM的病例。

患者基线：年龄83.5±3.8岁，男性12例，室间隔厚度9.5±1.3 mm。

记录设备：Boston Scientific Labsystem Pro，使用0.5～500 Hz非滤波（Unfiltered）单极iEGM通道。

起搏参数：连续单极起搏，5 V/0.5 ms，通过John-Jiang旋转连接线或固定在导丝上的夹子记录。

测量指标：起搏COI振幅、起搏Q波振幅/时长。重点关注从特定事件（COI<10 mV、COI<5 mV、Q波出现）到大穿孔发生的搏动次数与时间。

三、核心结果：穿孔前COI与Q波的演变规律

这是本文最硬核的部分。研究者记录了导线从室间隔入口（Septal entry）到最大深度，直至最后一张夺获搏动的全过程。

1. COI的动态变化曲线（中位数表现）

在数据呈现上，作者使用了中位数与四分位距（IQR），这更符合临床异质性的分布：

室间隔入口时（Septal entry）：Paced COI为9.0(6.3～11.7) mV。

导线前进过程中最大值：COI上升至26.5(20.3～28.3)mV。这符合导线接触心肌深层、损伤电流增大的物理预期。

穿孔前临界点：在所有患者中，COI在穿孔前均出现下降。在穿孔前22 (11～69)次搏动[约16(6～52)秒），COI跌落至<10 mV。

更临近穿孔时：15例（71.4%）患者在穿孔前9(1～24)次搏动[约6(1～18)] 秒）COI进一步跌至<5 mV。但值得注意的是，仍有28.6%的患者在最后一张夺获搏动时COI仍>5 mV，这意味着依赖“COI<5 mV”作为唯一警报可能漏诊快速进展的穿孔。

最终位置对照：最终导线位置的Paced COI为13.4(10.2～17.2)mV。

2. 起搏Q波的出现（关键预警形态）

除了振幅数值，形态学改变同样致命：

发生率：18/21例（85.7%）患者在穿孔前出现了明显的。

时间窗：Q波出现在穿孔前15 (7～45)次搏动[约14(4～38)秒]。

形态特征：在最后一张夺获搏动时，Q波振幅为5.0 (2.9～8.5)mV，持续时间为 68(60～98)ms。

特殊现象：在7例患者中，Q波出现时COI仍>10 mV。这说明即便COI数值尚在“安全区”，形态的Q波出现已提示电极尖端可能已穿透内膜到达左室侧。

对照：在最佳最终位置的5例（23.8%）患者中虽也观察到Q波，但其COI振幅高，且Q波形态（4.2 mV, 50 ms）与穿孔前不同。

四、图文解析：从亚内膜到大穿孔的波形轨迹

文档中附带的图表（Figure）直观展示了上述过程。根据文档描述，该图分为上下两部分：

上半部分（Single case tracing）：

展示了从左侧室间隔内膜下（left subendocardium）进展到微穿孔（microperforation）再到大穿孔（macroperforation）的起搏腔内电图序列。

注意图中起搏COI振幅的下降，它逼近但未跌破5mV（注：部分病例如此），同时在大穿孔前及失夺获（最后2个钉样刺激后的感知搏动）出现了深而宽的Q波，伴随感知COI <5mV。

最后两个钉样刺激后失去夺获，随后出现自身的感知搏动（伴有深Q波）。

下方部分（Scatter/Box plot of all patients）：

展示了所有分析患者中导致大穿孔的LBBAP植入过程中，四个时间点的起搏COI振幅：

Septal entry（室间隔入口）

Maximum amplitude during advancement（前进中最大值）

Paced COI at 10 beats prior to perforation（穿孔前10搏）

Last paced beat before perforation（穿孔前最后1搏）

图中彩色星号对应了首次出现Q波时的COI振幅。整体趋势清晰显示：从最大值到穿孔前，COI呈显著下降趋势，且个体间变异较大。

1. COI<10 mV比<5 mV更敏感的预警价值

传统认知中，感知COI<5 mV常被视为穿孔迹象。但本研究揭示，在起搏模式下，若死守<5 mV的阈值，28.6%的病例会因间隔进展过快（rapid progression in the septum）而在COI跌至5 mV前已发生大穿孔、失去夺获。因此，作者提出：COI跌落至<10 mV应作为一个“黄灯”预警。此时应立即暂停前进，检查阻抗，并切换至感知模式观察感知COI——因为感知COI与起搏COI在振幅上可能存在差异（受滤波、起搏后电位影响）。

2. 起搏Q波的电生理机制

为何会出现Q波？当电极从右室间隔侧（激活方向向左室）穿透至左室腔侧（激活方向向右室）时，激动波前（Wavefront）的方向逆转，或在穿通瞬间形成早期的负向除极成分。与感知模式不同，起搏模式下的波前是标准化的离心激活，这使得Q波的出现更具特异性，排除了自身窄QRS或左束支阻滞的干扰。

3. 连续起搏的双刃剑

连续起搏保证了夺获监测的连续性，但也可能导致术者过度关注“是否有夺获”而忽视了波形形态的细微恶化（如COI斜率变平缓、基底段负向波增大）。本研究的平均预警时间仅为数秒到十余秒（中位16秒），这意味着在LBBAP深部操作时，每一次搏动都必须在屏幕上被审视。

4. 分支电位（Fascicular potential）的伴行提示

讨论中还提到，分支电位的存在是到达左间隔内膜下的标志。若在有明确分支电位的位置突然出现Q波伴COI下落，高度提示穿透至左室。

六、 临床实操建议（Take-home message）

基于上述21例真实并发症的数据，对于每一位从事LBBAP植入的术者，我们建议：

1.全程盯图

在导线旋转前进、尤其是穿过间隔初期到达目标深度附近时，必须开启0.5～500 Hz非滤波单极通道，实时监测Paced iEGM。

2.双重警戒线

一级预警（黄灯）：见到Paced COI<10 mV或任何形态的起搏Q波出现，立即停止进导线，回撤少许，复查阻抗与感知COI。

二级预警（红灯）：Paced COI<5 mV伴Q波加深加宽（>COI振幅），极大概率已微穿孔，需立即评估。

3.时间敏感性

从COI<10 mV到大穿孔中位仅（约22次搏动）。这不是一个宽松的窗口，操作必须果断。

4.不要迷信数值

28.6%的穿孔发生在COI>5 mV时。形态（Q波）有时比数值更敏锐。“高COI下的Q波”是本研究的独特发现，切勿因COI数值尚可而忽视负向波。

5.个体化差异

室壁厚度（本组平均9.5 mm）、导线类型（本组15例带导丝导线，6例无腔导线）、旋转速度均影响进展速率。薄间隔患者（<9 mm）可能预警时间更短。

七、 研究局限与展望

作为单中心回顾性分析（n=21），本研究存在固有局限：

信号采集仅使用Boston Scientific单一系统与滤波设置，不同PSA（起搏系统分析仪）平台是否完全一致需验证。

导线在间隔内的进展速率受术者手感、旋转力度影响，这导致了预警搏动数的巨大IQR（1～69次）。

缺乏实时影像（如心内超声ICE）与电信号的同步对照，难以精确界定微穿孔向大转变的瞬间解剖位置。

未来需要多中心、大样本的前瞻性研究，结合腔内影像，进一步细化COI与解剖深度的量化关系。

八、 结语

LBBAP是生理起搏的未来，但室间隔穿孔是其学习曲线上必须跨越的暗礁。Dyrbus等人的这项研究，用21例珍贵的术中电生理记录告诉我们：在失去夺获之前，机器早已给出了信号——COI的掉头与Q波的浮现，是心肌在穿孔前发出的最后哀鸣。

作为术者，我们不仅要听“响”（夺获），更要看懂“图”（波形）。希望在下一根导线的深处操作中，这些严谨的数据能为您争取到那关键的十几秒钟，化险为夷。

北京航天总医院

以上研究提示新技术同样可能面临不可预测的并发症，需要进一步积累经验。同时临床上需要系统规范的植入路径以指导临床推广，减少手术并发症的发生

专家简介

参考文献Dyrbus M, Stempfel S, Valiton V, Tolppanen H, Burri H. Characteristics of paced waveforms and current of injury prior to septal perforation during left bundle branch area pacing. Europace. 2026. doi:10.1093/europace/euag185

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