结构性心脏病论坛

    1992年Anderson等率先报道在动物模型上进行经皮植入人工主动脉瓣膜研究，近几年来，随着介入器械不断完善和经验积累，经导管瓣膜置换技术飞速发展。据2009年CIT会议资料，已有近6000例患者接受了经皮主动脉瓣置换手术，该技术已成为介入心脏病领域的热点。葛均波、秦永文和孔祥清教授多次提出经皮主动脉瓣置换术前景良好。

    经导管人工主动脉瓣膜置换术目前仅局限于严重主动脉钙化狭窄和（或）关闭不全伴其他严重的心脏或非心脏疾病，不宜行传统外科瓣膜置换术的“终末期”高危患者，不适宜用于单纯的不愿接受外科瓣膜置换术患者。
    虽然经导管主动脉瓣膜置换面临着巨大的技术以及临床上的挑战，但仍然取得了巨大的成功。自从2002年Cribier等完成第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术至今，已经有多个临床中心开展此项手术，操作路径包括顺行法即穿刺右股静脉－右心房－房间隔－左心房，经二尖瓣、左室流出道至升主动脉，释放瓣膜；和逆行法即穿刺股动脉－腹主动脉－降主动脉－主动脉弓－逆行至主动脉根部－左心室。这两种操作路径各有利弊，顺行路径比较容易送入外形比较大的带瓣膜支架，由于心脏搏动对带瓣膜支架的影响比较小，从而定位更准确，但需要面临穿刺房间隔带来的手术风险，同时可能带来二尖瓣损伤。而逆行途径无需穿刺房间隔，可以避免对二尖瓣造成的损害，但只能植入比较小的带瓣膜支架。术中注意事项：（1）根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置；（2）扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜；（3）注意冠状动脉的位置，避免影响冠状动脉口；（4）避免牵拉二尖瓣前叶，导致重度二尖瓣反流。
    经皮主动脉瓣置换的并发症：（1）与支架瓣膜相关并发症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；（2）介入操作并发症：二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中。
    带瓣膜主动脉支架：代表性产品有（1）Cribier-Edward生物瓣，马心包制成，瓣口面积1.71 cm2，其耐压性更好，使用寿命长。使用球囊扩张的不锈钢支架，无需鞘管，可顺行或逆行法置人；（2）CoreValve生物瓣，附着于自膨胀镍钛记忆合金支架，需要鞘管固定，只能逆行法经鞘管植人。第三代带瓣膜主动脉支架的出现，使得经导管主动脉瓣置换术的死亡率明显低于预期死亡率。Webb等报道在100多例由于手术危险不适合行传统外科瓣膜置换术的老年（多数>80岁）患者中应用经动脉逆行法行Cribier-Edward瓣膜置换的经验，结果显示这种手术改善了患者的左室功能，尤其是左室功能极差的患者早期获益最大，30天时与预测的死亡危险相比，患者的死亡率降低12%。目前有23 mm和26 mm两种规格的经皮瓣膜，一般用比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。23 mm支架瓣膜适用于18~22 mm 的瓣环，26 mm 的支架瓣膜用于19~24 mm的瓣环。CoreValve瓣膜支架在严重主动脉瓣膜狭窄患者临床使用也取得良好的效果。一项研究入选86例有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，即刻植入成功率为88％，瓣口压力阶差从43. 7 mm Hg下降到9. 0 mm Hg，瓣膜反流无任何变化，30天总死亡率为12％。以上研究证实在严重主动脉瓣狭窄有高危外科手术风险的患者经导管植人CoreValve瓣膜支架是可行的，比预期的死亡率明显降低，同时，带瓣膜支架装置在不影响安全性的情况下缩小为18-F，使操作过程得到明显改进。由于经皮主动脉瓣置换术的对象一般情况均较差，介入风险高，获得如此的研究结果，令人鼓舞，为这类患者的治疗开辟了一条崭新的道路，前景可观。其他研究中的器械包括可重复收放支架瓣膜（Lotus，Aortx）和无支架瓣膜（Santa Rosa），目前均尚无临床试验结果。
    同时我们必须清醒的看到这项新技术面临着诸多的问题比如释放时如何更精确的定位、瓣膜固定、合适的手术径路问题，以及术后的瓣膜返流、传导阻滞、栓塞等，对于这些问题还需要临床进一步的研究和探讨。