《国际循环》：支架膨胀不全、支架贴壁不良等机械因素是DES支架内再狭窄的常见原因，您认为有必要对DES支架内再狭窄患者进行常规性IVUS检查吗？
　　吕树铮教授：从目前临床工作当中，药物支架发生再狭窄的概率比较低了，也就是5%～8%，后期出现的再狭窄可能跟很多因素有关。有的可能与支架当初膨胀不全。支架膨胀不全实际上跟支架选小了有关系；还有血管比较粗，所以支架没能贴上；还有一种情况是，支架起来以后有的人对这种药物存在着低敏感性，这种情况人们现在越来越注意到了，就与喝酒一样，有的人喝一两有的人喝一斤，药物依然是这样，同等剂量在不同的人当中，反应性不一样。有的人很长时间内膜长不上，有的人内膜就增长所以再狭窄率高；还有一种情况，支架膨胀以后，支架里面的这层基层，就是药物载体破裂了，即在支架在扩张过程当中，药物载体和它的基膜都破裂了，露出金属支架，这时会跟血管内膜形成一个电流，会刺激内膜的增生，而且局部由于皲裂，会造成“polymer”局部有的地方比较厚。为什么药物支架再狭窄与别的支架再狭窄不一样？药物支架再狭窄经常会发现点状的再狭窄，点状再狭窄往往和药物载体的皲裂有关系，局部厚了，又有电流，所以它的狭窄不是一个均匀的再狭窄。这是支架的加工工艺问题，需要我们有更新型的支架来解决这种问题。
　　贴壁不良一种是早期的贴壁不良，早期的贴壁不良刚才说到了，一般是因为支架选小了，或者扩张压力不够，这时候就需要医生根据血管的直径来选择合适的支架，而且还要根据支架球囊的顺应性表来扩张多大压力，如果不管什么样的血管，统统都扩14个大气压或8个大气压，就不对了，因为球囊随着压力的增加，直径会增加的。但是，任何人的经验都不足以证明这个血管选择3.0毫米的还是选择3.5毫米的支架打到14或者10个大气压是否完全能贴壁，没有一个人能知道，像这种情况，肯定是要做冠脉内超声，看它贴壁没贴壁是最好的。虽然所有的文章都说应该选择支架跟血管比是1.1比1，也就是支架要比血管大一点，但是血管既不是整长成2.9，也不是正好长成3.4，但支架只有3.0和3.5，中间这个过渡靠什么来找？实际上靠的是压力，可是压力打到多少就正好能贴上呢？又没有人知道。所以这时候做IVUS就显得很重要。可是做IVUS又不可能让所有的医院所有的病人都做到。因为第一费用太贵，增加了医疗费用，这是不可能的，别说在中国，即使是西方国家也不可能每个放过支架的病人都做IVUS，所以这一点是不大可靠的。第二个，我们有一些替代的方法，比如在起支架的时候，根据不同的压力，打一次造影剂，看看造影剂有没有流过球囊，这样我们就能知道支架起来的直径合适不合适，这是一个很简易的替代IVUS的方法。还有一个是近期贴壁不良，这引起了一个现在介入医生很大的错误观念，我在这要特意提出来。放完支架以后，个个后扩张。为什么要后扩张？说为了要解决贴壁不良。为什么要贴壁不良？贴壁不良是有两种情况，一种是支架小了，一种是局部有钙化，支架没有起来。如果是血管有钙化，支架起不来，我们需要用高压球囊去扩张，如果是支架小了，我们没有必要用高压球囊，我们应该就用普通顺应性球囊，或者就用刚才支架球囊打的压力更高一点，如果还贴不上壁，我们应该换一个大一号的球囊，可是现在多数医生都是3.0的支架扩到8～12大气压以后，又用一个3.0的高压球囊又扩到14个大气压，只比刚才支架释放多了2～3个大气压，这些医生就没有看它的顺应性表，就会发现你的高压球囊扩到这个压力的时候还没有刚才释放支架的时候直径大，所以根本没有起到使支架贴壁的作用，这是介入医生最大的一个误区，你们给了我这个机会，我要借助你们这个媒体向广大的介入医生大声呼吁这点。后扩张要解决什么问题，你动脑子想过了吗？直径不够用高压球囊就是错误的。这是关于近期的贴壁不良问题。
　　远期的贴壁不良问题多数不是支架的直径不够，是由于血管壁对药物支架的涂层发生了炎性反应，出现了微血管瘤造成的。这种情况恐怕就要终生双重抗小板治疗。减少这种远期的微血管瘤的存在，即远期的支架贴壁不良现象怎么解决？第一，尽可能在不必要的地方不要放支架；第二，在药物支架时代，也不要用支架覆盖所有的病变，只管狭窄，也就是说只在大于70%的狭窄的地方放支架，而不要把一个药物支架覆盖所有肉眼觉得不光整的地方，这样是错误的，这样势必增加了血管瘤出现的机会，增加了过敏反应的机会。因为再狭窄不会死人，而血管瘤会出血栓。而现在的所有指南没有要求双抗，延长12个月以上再用，但是微血管瘤都是在12个月以后才出现，这就是一个矛盾。再狭窄不会死人，而微血管瘤造成心梗会死人。所以虽然它发生率很低，只有2%，但是它的风险是非常大的，因为它是致残、致死。所以对于近期的手术当中的支架贴壁不良，要用大一号的球囊来扩张，而不用高压球囊扩张，对于远期的支架贴壁不良，它的方法不是治疗，是预防。预防就应该在当初治疗的时候尽量放短的支架或者不放支架，来减少这种微血管瘤的产生。这是我通过你们媒体重点要讲的事情。