刘少稳  上海交通大学附属第一人民医院

　　近年来我们对心房颤动（房颤）的认识和治疗方法在不断进步，但仍然存在很多不足和误区。这些不足和误区部分是由于医学科学的进步还没有完全揭示房颤的规律，并为房颤的治疗提供有效的方法，另外一些则是虽然对有关房颤的很多问题已有一些循证医学的证据和研究结果，但还没有被我们认识和掌握，也没有在临床实践中去执行。严格的说前者应该叫不足，而后者才是误区。
　　对房颤的危害认识不足
　　（一）房颤的患病率
　　房颤可分为阵发性、持续性和永久性。多数房颤患者症状明显，但也有部分房颤是体检时或已出现相关并发症时才被发现。长程心电记录研究提示，即使是在有症状的房颤患者中，约50%的房颤发作时患者可以无症状。因此，应用常规心电图检查确定的房颤人群患病率可能被低估，需要设计严格的房颤流行病学研究。
　　（二）房颤与心衰
　　房颤和心衰互为因果，心衰可引发房颤，房颤又加重心衰。在老年房颤患者中，房颤合并心衰者更常见。房颤与心衰并存意味着预后不佳，我们对两种疾患并存的发病机理、有效预防和治疗方法均不是很了解。
　　（三）孤立性房颤
　　房颤是一个进展性疾病，多种因素影响房颤的进展，孤立性房颤只是房颤发病中的一个过程。孤立性房颤并不是一个完全良性的疾病，这部分患者发生卒中的风险虽然较低，但其发生心衰的风险仍较高。HATCH积分（H：hypertension， A：age ? 75 years， T：transient ischemic attack (TIA) or stroke (2 points)， C：COPD， H：heart failure (2 points)）有利于量化阵发性房颤发展为持续性或永久性房颤的倾向。积分越高房颤进展的风险越大，HATCH积分6到7分的阵发性房颤患者，1年内发展为持续性房颤的风险是50%；而HATCH积分为0的阵发性房颤患者，1年内发展为持续性房颤的风险只有6%。糖尿病和肥胖也是影响房颤进展的重要因素。
　　（四）房颤的致残率和病死率
　　房颤患者的总死亡率和心血管疾病死亡率均成倍增加，血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，卒中是最为常见的表现类型。与房颤相关卒中有死亡率高、致残率高和复发率高的特点。房颤患者的症状性和无症状卒中均明显增加老年患者老年痴呆的发病率。因此，房颤在多个方面影响患者预后和生活质量，增加社会和家庭负担。
　　抗心律失常药物的应用
　　（一）心率控制和节律控制的争议
　　传统的抗心律失常药物只改善房颤患者的症状，不改善其预后。抗心律失常药物应用不当还可使房颤患者预后恶化。决奈达隆在合适的患者人群在减少房颤发作的同时也改善其预后。采取早期、积极的心律控制策略有可能改善患者的预后，导管消融等非药物治疗方法是治疗症状性房颤的重要手段。
　　1.心室率的控制
　　虽然心率控制与节律控制两种治疗策略为房颤患者带来的获益相近，但心率控制不改善房颤患者的预后，严格的心室率控制还使房颤患者的住院率和起搏器植入率增加，而生活质量无改善。因此，房颤心室率控制的目的是改善症状，包括与快心室率和心衰相关的症状，并应采取宽松的心室率控制原则。
　　2.洋地黄的不适当应用
　　在节律控制时，不应把洋地黄用作转复和预防房颤复发的药物；在心率控制时，首选β-受体阻抗剂或非二氢匹啶类钙离子拮抗剂，即使对于合并心衰或左室功能障碍需要控制心室率的房颤患者，在单用b-受体阻抗剂无效时才考虑加用洋地黄。因为洋地黄没有转复房颤或预防房颤复发的作用，阵发性房颤患者在应用洋地黄后发展为持续性房颤的风险成倍增加。洋地黄不改善房颤伴心衰患者的预后，增加非心衰房颤患者的死亡率。在心室率控制方面，洋地黄只减慢休息和交感张力较低时的心室率，而β-受体阻抗剂则可同时降低活动和静息时心率。
　　抗栓治疗中的问题
　　（一）血栓栓塞风险评估
　　对所有的房颤患者应评估其发生血栓栓塞事件的风险。CHADS2积分相对简单，其不足是对血栓栓塞中、低危患者的评估不够准确。CHADS2积分0～1分者，每年卒中的发生率仍有1.9%～2.8%。Olesen等人用CHA2DS2VASC评分系统对CHADS2积分为0或1分的房颤患者进行了进一步的评估，发现CHA2DS2VASC评分为0、1、2、3和4分的患者分别为15.8%、21.2%、30.1%、29.8%和3.1%。CHADS2积分为0-1分的患者血栓栓塞事件的风险随着CHA2DS2VASC评分的升高而增高，其一年内发生血栓栓塞事件的风险分别是0.84%、1.79%、3.67%、5.75%和8.18%。而对于CHADS2积分为0分者，也并非是真正的“低危”，这些患者一年内发生血栓栓塞事件的风险从0.84% (CHA2DS2VASC积分=0)到3.2%(CHA2DS2VASC积分=3)不等。
　　2010年欧洲房颤治疗指南推荐，CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用华法林；积分为1分者，口服华法林或阿司匹林均可，优先推荐华法林；无危险因素，即积分为0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓优先。第九版ACCP抗栓治疗指南和加拿大房颤治疗指南建议，对于CHADS2积分1分者应用华法林进行抗凝治疗。阵发性房颤与持续性或持久性房颤具有同样的危险性，房扑的抗凝治疗原则与房颤相同，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。有应用华法林指证的非瓣膜病房颤患者，根据情况也可以应用新型口服抗凝药物。
　　（二）抗凝出血危险评估
　　在抗凝治疗开始前应对房颤患者的抗凝出血风险进行评估。HAS-BLED评分0~2分属于低出血风险，评分≥3分时提示出血风险增高。房颤患者血栓栓塞和出血的危险因素有很多是相同，出血风险增高者发生血栓栓塞的风险往往也高，在尽量去除增加出血的可逆因素后，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大，但在开始抗凝治疗之后应加强监测。房颤患者的血栓栓塞风险和出血风险都是在不断变化的，应定期评估房颤患者的血栓栓塞和出血风险。
　　（三）抗栓治疗药物的选择
　　1. 阿司匹林
　　阿司匹林预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如华法林，可使房颤患者发生血栓栓塞事件的相对危险度降低19%。应用CHADS2或CHA2DS2VASC积分系统确定的低、中、高危非瓣膜病房颤患者，均不能从阿司匹林的治疗中明显获益。对于75岁以上的老年房颤患者，服用阿司匹林引起的并发症风险要超过其减少血栓栓塞事件的获益，即老年房颤患者应用阿司匹林无获益。服用阿司匹林的建议剂量为75~100 mg/d，因增加剂量副作用增加，并不增加其疗效。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。
　　2. 华法林
　　华法林治疗可以使房颤患者发生卒中的相对危险降低64%，每年发生卒中的绝对危险降低2.7%，与阿司匹林相比可使卒中的风险降低39%，并可降低房颤患者的全因死亡率26%，而华法林只轻度增加颅内出血的风险（每年?0.3%）。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。抗凝强度INR (International Normalization Ratio，国际标准化比率)在2.0~3.0范围内，可以有效预防脑卒中事件，并不明显增加脑出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间（Time in Therapeutic Range， TTR）表示，INR在治疗目标范围内的时间越长，抗凝治疗的稳定性也越好，患者发生卒中和出血的风险越低。一般情况下，应尽量使TTR >58~65%。
　　虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性，首先，不同个体的有效剂量变异大；其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要规律监测INR)及时调整药物剂量。华法林抗凝治疗给房颤患者带来的巨大获益没有被充分认识，而其增加出血的风险却被不适当的放大。另外，在华法林抗凝强度稳定时只需要1-3个月监测1次INR，给患者带来的不便也不像想象中那么多。在心血管疾病领域，可能还没有一个药物为患者带来的获益可以和华法林相比，但由于多种原因，我国房颤患者中华法林的应用比例非常低，巨大差距产生的原因值得反思。
　　3.新型抗凝药物
　　新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）与阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，可增加患者治疗的依从性，已成为替代华法林的重要选择。
　　（四）特殊房颤人群的抗凝治疗
　　1.老年房颤患者的抗凝治疗
　　BAFTA研究显示与阿司匹林相比，华法林（INR 2.0~3.0）可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞风险52%，阿司匹林和华法林所致严重颅外出血无显著性差异。ESC 2010房颤指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。
　　2．房颤合并冠心病患者的抗栓治疗
　　房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林（75~100mg）、氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的。对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月。此后，华法林联合一种抗血小板药物（若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗1年，1年以后若无冠脉事件可长期单用华法林治疗。对于房颤伴冠心病需要接受PCI治疗的患者，尽量避免应用药物洗脱支架可减少三联抗栓治疗的疗程和出血风险。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（2.0~2.5）。对于房颤伴稳定冠心病的患者，如果血栓栓塞的风险高，单独应用华法林治疗减少冠脉事件的作用优于、至少不次于阿司匹林，并同时可减少血栓栓塞事件。
　　综上所述，我们目前对房颤的认识和治疗中还存在很多不足和误区。当然本述评肯定在有些地方探讨的不够深入，在另外一些地方则可能观点有偏差，还请各位专家和同仁真诚地指出和斧正，以共同推动医学事业的进步。另外，支持这些论述的绝大多数研究资料来自欧美，其在中国房颤人群中应用的正确性还有待评估，但在我们没有证据否定或修正这些研究结果之前，正确的学术态度应该是理解和认可这些研究结果。