患者上次出院后坚持服用氯化钾缓释片0.5 g bid，入院前后也未应用利尿剂，上次住院期间血清醛固酮水平及24 小时尿钾均在正常范围，双肾及肾上腺B 超未见异常，可初步排除原发性醛固酮增多症导致的低血钾，但血钾降低原因何在？患者第二次入院（左旋甲状腺素应用2 周左右）时心率显著加快（90 次/ 分），但QTc 间期变化不明显，出院后并未增加左旋甲状腺素剂量，心率加快是因左旋甲状腺素逐渐起效还是另有原因？

　　反复追问病史，发现患者有喘息性支气管炎病史，每天用异丙肾上腺素喷雾剂（34 mg/ 瓶），平均每天1 瓶，患者第二次入院前出现肺部感染，喘息加重，自行增加异丙肾上腺素剂量（2～3瓶/ 天），引起心率加快及血钾下降继而导致QT 间期延长。在抗感染、平喘化痰治疗基础上逐渐停用异丙肾上腺素，加用舒利迭1 喷 bid，万托林1 喷 prn，顺尔宁10 mg qn，随后完全停用异丙肾上腺素喷雾剂，出院前血钾5.1 mmol/L，心率62 次/ 分，QTc 间期降至580 ms（图4）。

　　将患者出院前血钾保持在4.5 mmol/L以上，左旋甲状腺素剂量增至37.5 μg qd，氯化钾缓释片1g bid，舒利迭1 喷 bid，万托林1 喷 prn（<8 喷/24 h），顺尔宁10 mg qn 带药出院。患者门诊随访1.5年余，甲状腺功能控制在正常范围，将氯化钾缓释片减量停用，多次复查血钾在4.4～5.0 mmol/L，复查心电图心率55～65 次/ 分，QTc 间期460～500 ms，未再发晕厥。

　　讨论

　　老年患者心源性晕厥发病率较高，预后较差，及时诊断和治疗是预防其引起心脏性猝死的关键。本例患者反复晕厥的原因是在获得性QT 间期延长基础上的TdP，病例特点：老年女性，既往慢性支气管炎病史，晕厥主要诱因是情绪激动，伴随头晕、心悸、有先兆，首次入院前曾因下肢水肿服用泮利尿剂和钾制剂，首次入院血钾正常，QTc 间期延长，住院后发现甲状腺功能低下，补充甲状腺素治疗后，因肺部感染自行增加吸入异丙肾上腺素剂量，使心率加快，同时导致低钾血症，QTc 间期进一步延长。推测本例患者获得性QT 间期延长主要与甲状腺功能低下和长期大量吸入异丙肾上腺素导致低钾血症有关。文献报道，甲状腺功能低下患者QTc 间期及QT 间期离散度均明显延长，且有因出现TdP 导致晕厥首诊随后发现甲状腺功能低下的相关病例报告。早期研究提示，异丙肾上腺素可诱发低血钾及低血镁，呈剂量依赖性。低血钾时应用异丙肾上腺素也可诱发室性心律失常。

　　我国获得性长QT 间期综合征防治建议指出，药物引起QT 间期延长和TdP患者治疗的首要措施是立即停用明确或可能诱发TdP 的药物，并连续监测QTc 间期。要详细询问用药史，评估其他促发TdP 的危险因素，静脉注射硫酸镁是终止TdP 的一线药物，获得性长QT 间期综合征致TdP 往往合并低血钾，药物和低血钾协同可使TdP 发生率增加，积极补钾也是治疗措施之一，建议将血钾保持至4.5～5.0 mmol/L。