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JNC 8:《国际循环》总编按——解读国外指南应结合国情,不宜断章取义、以偏概全

作者:  胡大一   日期:2014/1/3 20:05:59

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美国的最新指南包括2014美国成人高血压指南(JNC 8工作组报告)和ACC/AHA血脂指南都没有考虑流行病学、遗传学等研究成果,这是很大的缺陷。只有通过流行病学研究才会有治疗目标(血脂、血糖、血压)和危险分层,而这些在新指南中均未提及。

 

 

指南制订仅依据RCT优势与不足并存:JNC 8严谨性需肯定,局限性需注意


  美国的最新指南包括2014美国成人高血压指南(JNC 8工作组报告)和ACC/AHA血脂指南都没有考虑流行病学、遗传学等研究成果,这是很大的缺陷。只有通过流行病学研究才会有治疗目标(血脂、血糖、血压)和危险分层,而这些在新指南中均未提及。


 

  JNC 8指南非常重视有临床硬终点结果的高质量随机临床试验(RCT)的优势,但忽略了其局限性:


 

①RCT主要是针对药物的研究,这必然会导致对药物的重视,扩大药物使用范围,而忽视了高血压等心血管疾病是一种生活方式疾病,而针对生活方式(如运动、营养、戒烟等)的RCT很少;


 

②RCT大多在欧美国家的患者中进行,而且有严格的入选和排除标准,在人群代表性上有明显的局限性,所以JNC 8指南主要针对黑人和白人,不适合亚裔及西班牙裔,也没有包括高龄老人、肝功能受损、肾功能不全或心力衰竭患者,女性代表的人数也相对较少;而且临床中越是疑难复杂或危重急症病例,越没有RCT的支持,这是RCT解决不了的问题;


 

③RCT设计中必须使用固定药物剂量及相对固定方案,这很难代表医生在临床中的真实治疗方案,并解决实际操作中遇到的问题。另外,RCT大多是制药企业为药品上市而支持的研究,并非为解决临床具体问题而设计,最近BMJ杂志有论文提出,RCT结束5年之后,有近30%没有发表,且基本都是制药企业支持的一些阴性结果的研究。


 

  总之,指南强调基于RCT,显示其制订严谨,但RCT本来就不能涵盖流行病学研究的一些内容(如高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准、危险分层和治疗目标),有明显局限性。所以,在临床实践中很难按图索骥地去实施。


 

降压药物的使用应由临床医生选择:实践中灵活应变,不可教条


  JNC 7将噻嗪类利尿剂(主要是氯噻酮)作为首选,其他种类药物均未作首选推荐。我不认同这种推荐,中国不可能把利尿剂作为首选,我们也没有氯噻酮这种药,也不可能一开始就用指南中推荐的大剂量,中国CCB用的最多,应用多年且行之有效,临床医生都很熟悉。小剂量噻嗪类利尿剂在中国的高血压治疗中为联合用药的最佳配角。


 

  JNC 8将利尿剂、CCB、ACEI和ARB都作为一线治疗推荐,这是一个很大的进步。β受体阻滞剂的剔除也是基于RCT结果,实际上,β受体阻滞剂在中国的应用非常广泛,尤其在高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、心绞痛以及心房颤动等患者中。我认为,无论是在中国还是美国,都无需将药物分成三六九等,应该让临床医生根据患者实际情况选择用药,而不是强制性分等级推荐,一种药物很难解决所有问题。


 

理解指南不宜断章取义、以偏概全:CCB本是一个大家族


  JNC 8指南中表4的制订是对所举例药物的治疗剂量的推荐,绝不能说是对降压治疗药物本身的推荐。比如,表格中所列的CCB只有尼群地平、氨氯地平和地尔硫?缓释剂型,JNC 8对RCT的入选标准非常严格,其他CCB的大规模RCT因未符合入选标准而未被列入,但这并不代表指南就只推荐这3种CCB而排除了其他CCB,这样就歪曲了概念,指南原文强调的是药物剂量很重要,举例说明欲达到RCT中的治疗效果,剂量方案也需相符。中国医生在临床上也不可能排除其他CCB,例如硝苯地平和非洛地平,CCB本是一个大家族,本质上没有特别大的差别,如果片面地从指南中各取所需,甚至断章取义、以偏概全,或者攻其一点,不及其余,这样做都是不对的。我们不能完全遵从美国指南,它推荐的最大剂量也不适合中国,如地尔硫?,中国就很难采用它的推荐剂量。况且美国指南自身也明确指出指南不适于亚裔人群,对美国的黑人与白人推荐的首选或优选降压药也不同,我们还是要根据中国患者的特点,采用适合的治疗方案。


 

  在2013年12月26日举行的纪念毛泽东主席诞辰120周年座谈会上,习近平总书记精辟概括了毛泽东思想是中国化的马克思主义,其精髓与灵魂是实事求是、群众路线和独立自主。要做好中国的动脉粥样硬化性心血管疾病的预防,必须了解中国国情、中国的疾病流行情况、中国的数据和中国的证据,避免教条主义,发动广大医生参与指南与共识的讨论,独立自主地制订中国化的指南与共识,指导中国疾病预防的实践。

版面编辑:国际循环



JNC8高血压指南RCTCCB

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