叶平  解放军总医院

　　经典血脂水平测定主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及计算非HDL-C，并已被广泛用于血脂异常诊断、心血管风险评估、降脂治疗的疗效评估等。近年研究也显示，LDL和HDL的亚组分水平以及颗粒大小与动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险有关，其他脂蛋白如载脂蛋白B（apo B）、载脂蛋白A-1 （apo A-1）和脂蛋白（a）[Lp（a）]等在ASCVD的发生发展过程中也发挥一定作用。作为临床应用指标，目前需要在有效性和经济学方面予以客观评价。

　　① LDL和HDL各亚组分颗粒大小及数目可能反映致动脉粥样硬化的风险程度。小而致密的LDL颗粒更容易穿过破损的血管内皮，在内皮下沉积形成动脉粥样硬化斑块，尤其对糖尿病患者预测ASCVD风险有作用。虽然不能否定其阳性预测作用，但较小的LDL颗粒多见于非HDL-C水平较高者，针对后者的评估和治疗或足够。由于LDL亚组分和HDL亚组分的检测方法繁琐，缺乏标准，尚不能在临床广泛使用，仅用于科研探讨。

　　② 有研究发现，apoB预测ASCVD风险价值高于LDL-C，也有研究提示apoB与ASCVD相关性高于非HDL-C，或apoB/apoA-1是较强的预测因子。由于apoB代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白含有的载脂蛋白，即使apoB的预测价值高于非HDL-C，差异也甚小。apoB/apoA-1并不比TC/HDL-C更能改善对风险的预测。因此，2013年IAS全球血脂异常防治建议专家组在经过慎重评估后认为，apoB是一可选靶点，但作为ASCVD风险评估和干预靶点并不优于非HDL-C，目前apoB作为常规应用的问题是检测成本高，缺乏标准化和使用共识，不予以推荐。

　　③ 业已证明，Lp（a）水平升高肯定与ASCVD风险相关，可用于ASCVD风险评估。除了烟酸可中度降低Lp（a）水平外，尚无针对Lp（a）的有效干预手段。此时需加强其他危险因素控制，特别是针对致动脉粥样硬化性胆固醇的治疗。

　　总之，与经典脂蛋白检测建立的心血管风险预测模型相比，扩展脂蛋白检测不能带来更多临床价值。