作者：牟建军  西安交通大学第一附属医院

编者按

钠钾平衡与高血压防控密切相关，高盐摄入是高血压重要诱因，而补钾可拮抗钠的升压效应。低钠盐通过减少钠、增加钾摄入，经多项研究证实能有效降压并降低心血管事件风险，且安全性良好。我国人群普遍存在 “高钠低钾” 膳食特点，推广低钠盐对高血压防控意义重大。当前需加强公众认知、政策引导与产品优化，以推进低钠盐在我国的广泛应用。

专家简介

牟建军 教授

西安交通大学第一附属医院    

二级教授，主任医师，博士学位，博士生导师

现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长

中华预防医学会心血管病专业委员会副主委

中国卒中学会高血压预防与控制专业委员会副主委

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委

中华心血管病学会高血压学组委员

中国病理生理学会心血管专业委员会委员

中国医师协会高血压专业委员会常委

国际心脏研究会中国分会委员,

美国心脏病学会Fellow（FACC）

欧洲心血管病学会Fellow（FESC）

陕西省心血管病学会副主任委员

西安市心血管病学会主任委员

中华高血压杂志常务编委

中国循环杂志编委

美国《高血压杂志》中文版编委

主要研究方向：盐敏感高血压发病机制研究；高血压临床与基础研究；心血管疾病易患因素识别与防治研究。先后主持国家自然科学基金7项，负责多项国家“863”“973”、科技部重大专项和重大国际合作项目。发表SCI学术论文100余篇，包括Lancet，J American society nephrology，Hypertension，eClinicalMedicine等。获国家科技进步奖2项，获陕西省自然科学一等奖。

钠、钾与高血压的关系

钠、钾作为基本电解质，在人体内发挥重要的生理功能。而近百年来大量动物试验、流行病学及临床研究均确立了高盐（氯化钠）摄入是高血压重要的风险因素，同时增加心血管疾病风险；减少盐摄入不仅能够有效降低血压，还能预防或减轻心血管发病和死亡风险。国内外高血压相关指南都将减盐列为防治高血压的一项重要措施，在人群中推广。2006年WHO关于“法国巴黎论坛和技术报告”明确指出：“已有的科学证据足以证明在整个人群通过各种有效的公共卫生措施减少钠的摄入是正确的”，并且建议盐（氯化钠）的每日摄入量应限于5 g（或2 g钠）作为人群营养摄入的目标。最新美国国家膳食指南提出在任何年龄阶段，无论是否患高血压，降低盐摄入都非常必要，都能从中获益，并推荐了不同年龄段日常钠盐的摄入标准。

与增加钠摄入会使血压升高相反，增加钾摄入量则有助于血压下降。德国生物学家Von Bunge早就注意到，钠和钾在体内的排泄有相互促进作用，增加钾的摄入能促进钠的排泄，反之亦然。研究认为，增加钾的摄入可抑制钠的升压效应而产生降低血压作用。动物试验还证实，补钾干预可改善血管内皮功能，减轻高盐造成的靶器官损害。早期的流行病学研究发现，膳食钾摄入量或24 h尿钾排泄量与动脉血压呈负相关。国际上先后有多项试验评估提高钾摄入量对血压的影响。纳入33项随机试验的一项荟萃分析结果显示，提高钾的摄入可降低血压，每天补充60 mmol以上的钾使高血压患者的收缩压平均降低4.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压平均降低2.5 mmHg，使正常血压者的收缩压平均降低1.8 mmHg，舒张压平均降低1.0 mmHg。此降压效果不受基线钾的影响，且在钠排泄水平较高和盐敏感性较多非洲裔中效果更明显。

按照Cochrane系统评价方法，笔者团队分析了近年来口服补钾用于原发性高血压患者效果与安全性的所有相关随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和半随机对照试验(qRCT)结果。共纳入14项RCT，10项qRCT，总样本量1646，其中口服补钾组患者827例，对照组患者819例。荟萃分析结果显示，口服补钾组患者收缩压、舒张压均显著低于对照组（收缩压-4.46 mmHg，95%CI：-5.47~-3.46，P<0.0001；舒张压 -3.64 mmHg，95%CI：-4.28~-3.00，P<0.0001）。口服补钾不良反应发生率较低，最常见的为排便改变、胃肠不适等。

此外，一些观察性研究了报道了钾摄入量与心血管疾病和死亡关系。2021年发表于新英格兰杂志的一项对6个前瞻性队列：健康专业随访研究（Healthprofessionals Follow-Up Study，HPFS），护士健康研究（nurses’ health study，NHS），护士健康研究Ⅱ（nurses’ health studyⅡ，NHS Ⅱ），肾脏和血管终末期疾病预防研究（prevention of renal and vascular end-stage disease，PREVEND），高血压预防试验I（trial of hypertension prevention I，TOHP I）和高血压预防试验Ⅱ（trial of hypertension prevention Ⅱ，TOHP Ⅱ），10 709名健康成人随访8.8年，基于多次24 h尿标本分析钾摄入量与心血管事件的关系。发现在排除其他影响因素后，在2000~ 6000 mg（5~15 g盐）区间，24 h尿钠与心血风险连续正相关，而与24 h尿钾负相关；24 h尿钠每增加1000 mg（2.5 g盐），心血管事件风险增加18%。降低钠摄入和增加钾摄入均可降低血压水平及心血管疾病、脑卒中和冠心病风险。

人类肾脏维持着保钠排钾的平衡，这个机制非常有利于史前人类，因其摄入的食物乏钠而富钾。然而，这种机制不适宜富钠乏钾的现代膳食。肾脏不能适应这种膳食的最终结果是体内钠过多而钾缺乏，导致高血压和组织器官功能损害。改良膳食结构，使之接近人类祖先饮食的高钾/钠比例，是高血压一级预防和靶器官保护的重要策略。增加钾的摄入，提高饮食钾/钠比例是限盐之外另一重要血压调控措施。

WHO 2012年发布的预防和控制高血压膳食指南推荐：成人和儿童钠摄入量应＜2000 mg/d，钾摄入量应>3500 mg/d。我国人群食盐量普遍偏高，而钾的摄入量偏低。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国居民每标准人日的钠摄入量为6046 mg/d，折合食盐摄入量为15.4 g。“中国健康与营养调查”队列研究分析结果显示，我国成年人2015和2018年膳食钾的平均摄入量分别为1746 mg/d和1623 mg/d。最近一项对中国人群24h尿钾排泄水平的荟萃分析显示，平均钾排泄水平仅为1420 mg/d（95％CI：1370~1470）。因此，在积极推进减盐的同时，适量增加钾的补充摄入对于高血压的防控有重要意义。“健康中国行动2030”明确提出到2030年居民食盐摄入量下降20%。实现这一目标，目前仍面临巨大挑战，亟需寻找行之有效、适宜推广的公共卫生策略。

低钠盐的有效性与安全性

低钠盐也称为代用盐，即在普通食盐（氯化钠）中加入一定比例氯化钾食品添加剂，可以在减少钠摄入的同时增加钾摄入，从而达到“双重”降血压目的。2012年，WHO《Guideline: Potassium intake for adults and children》提出使用钾来缓和高钠摄入造成的高血压危害的重要性，同时也可利用富钾低钠盐来降低心血管慢性病的风险。多个国家积极推动低钠盐的应用，并取得成效。目前我国已有四项低钠盐相关的国家和行业标准，氯化钠含量占比65%~80%，氯化钾含量为20%~35%。

国内外已有多项RCTs评价低钠盐的降压效果，以及对心血管风险和全因死亡的影响。纳入人群有高血压患者、心血管高危人群（冠心病、脑卒中、外周血管病或未来10年发生心血管病的风险≥10%）、中老年人、服用降压药物人群以及一般成年人和血压正常人群等。低钠盐在不同人群中的降压作用在不同研究之间取得一致结果，证据确定性高。纳入13项RCTs的荟萃分析显示，与普通食盐相比，低钠盐摄入可以降低收缩压5.58 mmHg，降低舒张压2.88 mmHg。24 h尿钠排泄，干预组和对照组差异从7 mmol至71 mmHg不等。另一个纳入19项RCTs（包括代用盐与限盐在老年护理机构降低血压：集群随机试验，Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities:cluster-randomized trial，SSaSS）的荟萃分析结果显示，与普通食盐相比，低钠盐摄入可以降低收缩压4.61 mmHg，降低舒张压1.61 mmHg。干预组24 h尿钠排泄降低20.9 mmol，尿钾排泄增加约11.5 mmol。即使在血压正常人群低钠盐能够减缓血压随年龄上升趋势，新发高血压发病风险下降。一些研究对低钠盐对心血管风险和全因死亡的影响进行了报告。对SSaSS研究与中国代用盐研究（China salt substitute study，CSSS）研究的汇总分析显示，主要心血管病事件下降13%（RR=0.87，0.81~0.95），全因死亡风险下降12%（RR=0.88，0.82~0.94)。

使用低钠盐的安全性问题一直倍受关注。安全性评估主要需考虑低钠盐是否增加高钾血症、是否增加全因死亡或其他严重不良事件以及是否增加低钠血症等。目前尚无充足的高质量证据评价使用低钠盐是否会增加发生高钾血症的风险。在Yin等的荟萃分析纳入的19项RCTs中，5项报告了全因死亡终点，显示低钠盐组全因死亡HR=0.89（0.85~0.94）。3项研究报告了心血管死亡终点，低钠盐组心血管死亡HR=0.87（0.81~0.94）。2项研究报告了MACE终点，低钠盐组MACE事件HR=0.89（0.85~0.94）。在SSaSS中，出现了两例高钾血症（一例在低钠盐组，一例在普通盐组）。有313人可能有高钾血症，包括302名死亡和11名发生非致命事件。然而在确定或可能的高钾血症事件中，两组之间差异无统计学意义（RR=1.04，P=0.76）。当然SSaSS剔除了高钾血症高危人群。一项纳入27项研究的荟萃分析（10个一般人群、7个高心血管风险人群和10个慢性肾病人群），纳入1 217 986 人，平均随访时间6.9年。评估基线血钾水平与不良后果的关系以及高钾血症的危险因素。结果显示，eGFR下降和尿白蛋白肌酐比的升高均为发生高钾血症的危险因素。

总体上，低钠盐应用在一般人群中，高钾血症不常发生。但在特定人群中如慢性肾脏病患者、心力衰竭患者以及服用影响血钾排泄药物（如血管紧张素转换酶受体抑制药/血管紧张素受体阻滞药/保钾利尿剂等）的患者，应根据特定健康状况，个体化考虑。

低钠盐的应用前景与展望

芬兰最早于20世纪70年代使用含低钠、高钾、高镁的矿物盐替代盐。此后日本、英国、加拿大、美国等多个欧美国家纷纷批准使用低钠盐帮助降低食品中的钠含量促进实现减盐目标。美国FDA对于低钠盐的风险评价为“普遍安全”级别。最近一项对全球低钠盐市场使用情况调查显示，195个国家（地区）中47个（24%）国家有低钠盐产品，而不同国家、地域低钠盐市场销售、使用和价格等因素差异较大。低钠盐中位价格在高收入、中高收入和低收入国家的价格分别是15美元/kg，2.7美元/kg和2.9美元/kg，低钠盐价格是普通盐价格的1.6~14.6倍。

中国疾病预防与控制中心在我国九个省市开展了低钠盐知信行抽样调查。该调查采用分层抽样方式，针对18~70岁的5712名消费者进行抽样。此次调查旨在了解公众对食盐及低钠盐的认知、评价和接受程度，获取影响低钠盐推广的关键因素信息，为政府及相关行政部门制定相关政策提供理论依据，并为消费者选购低钠盐提供科学指导。

调查结果显示，受访人群低钠盐的知晓率为57.5%，文化程度越高了解越多；超过80%的受访者支持食品、餐饮业使用低钠盐代替普通食盐；约47%的人一直或经常使用低钠盐，但不同地域、经济和文化水平差异较大；70.9%的人认为低钠盐与普通食盐味道无差异；79.1%的人认为如果低钠盐价位与普通食盐一致的话会优先选择低钠盐。总之，低钠盐在我国的推广取得一定进展，但仍存在局限性和区域的不平衡性，应该促进消费者更多了解、认识低钠盐，政府及相关部门需加强减盐、低钠盐的健康宣传和政策引导。

一项基于电商平台的调查结果显示，我国市场上低钠盐品牌众多。整体来看，低钠盐和普通盐的价格相当，不过低端价格区间的低钠盐产品较少。在我国现有的市售低钠盐产品中，平均钾含量偏低，而且产品价格与钾含量之间并无明显关联。鉴于此情况，建议鼓励生产更多钾含量在25%左右的低钠盐产品。有关低钠盐卫生经济学证据，我国SSaSS和饮食，运动与心血管健康-养老机构人群中减盐策略研究（DECIDE-Salt）两项临床试验结果均显示：采用低钠盐替代普通盐，不仅符合成本效果和效用，而且节省社会和个人的总花费。其中，SSaSS结果显示，低钠盐组较对照组平均每人节省花费110元。DECIDE-Salt研究结果同样显示，低钠盐组比对照组平均每人节省花费179元。如果在全国养老机构推广低钠盐，预计前两年可避免主要心血管病事件近2.6万例、高血压5.8万例，节约花费2.0亿元。

在国内外开展减盐行动背景下，低钠盐的推广使用成为许多国家减盐策略的一项重要的技术措施。越来越多证据明确了低钠盐控制血压，降低心血管事件和全因死亡风险的有效性以及良好的安全性、卫生经济性，其咸味与传统食盐相差无几。尤其在高钠低钾摄入饮食习惯的我国，不仅安全易行，且节省个人和社会医疗花费，适合我国国情。我国现行低钠盐行业标准规定氯化钠含量占比65%~80%，氯化钾含量为20%~35%。现阶段低钠盐建议首先在肾功能相对正常、钠盐摄入量较高的人群中推广。

我国推广低钠盐的挑战和影响因素主要包括公众对低钠盐的认知不足和对安全性顾虑，对价格的顾虑，低钠盐口味及对食物味道的影响以及广泛地区的可获得性等。有必要在我国居民中进一步宣传推广，提高百姓对低钠盐的知晓率和接受度，进一步推动我国高血压的人群防控工作。

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