在2025年欧洲心脏病学会科学年会（ESC 2025）期间，本刊有幸邀请到中国上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授与墨西哥ABC医疗中心（American British Cowdray Medical Center）心脏病科主任Lilia Sierra-Galan教授（FACC），就动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的核心议题展开深度对话。两位教授立足不同医疗体系，从病理机制、临床实践、未来趋势到精准医学，系统阐述了“降脂”与“抗炎”在ASCVD管理中的协同作用与个体化策略。

问题一：近年来，多项研究证实了“抗炎”独立于“降脂”之外的心血管保护路径的有效性。在您看来，LDL-C与炎症在动脉粥样硬化发生发展中的相互作用是怎样的？

陈桢玥教授：血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是ASCVD最重要的危险因素，降脂治疗是ASCVD预防的基石。LDL-C不仅是动脉粥样硬化的始动因素，其本身也是促炎因子，可直接损伤血管内皮。炎症是另一类残余危险因素，可加剧内皮功能障碍，增加LDL-C沉积，并通过改变局部微环境促进斑块不稳定，最终导致心血管事件。LDL-C与炎症的机制相对独立，但存在深刻的交互作用。两者并存时，呈现出“1+1＞2”的协同效应。因此，LDL-C与炎症可被视为驱动动脉粥样硬化进程的“两个引擎”，需从整体上进行综合管理。

Lilia Sierra-Galan教授：LDL-C与炎症共同驱动疾病的进展。LDL-C是斑块形成的始动因素，而炎症则在斑块的维持、进展、不稳定化乃至破裂过程中发挥关键作用。两者贡献相当，应被视为疾病进程的两个组成部分，并分别予以针对性干预。

问题二：在日常临床工作中，对于已经接受高强度他汀治疗但LDL-C仍未达标或仍有心血管事件复发的患者，您的下一步策略是什么？主要的考量因素有哪些？

Lilia Sierra-Galan教授：对于已接受高强度他汀治疗但LDL-C未达标或仍有心血管事件复发的患者，首要策略是优化降脂治疗。在墨西哥，阿托伐他汀80 mg通常耐受良好，这是指南推荐的高强度他汀剂量。若患者不耐受，可联合依折麦布，并在多数情况下启动PCSK9抑制剂治疗。部分患者在LDL-C达标后可考虑减量或停用他汀或依折麦布，仅保留PCSK9抑制剂单药治疗。

在启动抗炎治疗前，需排查并处理潜在的炎症诱因，如糖尿病、睡眠障碍等。在充分识别并治疗这些原因后，若炎症状态仍持续存在，才考虑使用抗炎药物如秋水仙碱。

陈桢玥教授：临床管理需进行分层。对于LDL-C未达标的患者，优先强化降脂治疗，因其具有坚实的循证医学证据支持。大量研究证实，LDL-C达标可显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险，且成本效益良好。强化降脂治疗策略依据基线LDL-C水平及所需降幅而定：中国指南推荐起始使用中等强度他汀，若单药治疗无法达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂；对于风险极高的患者，可早期启动PCSK9抑制剂联合治疗。

对于LDL-C已达标但仍发生事件的患者，应全面评估包括炎症在内的残余危险因素，如血糖、血压等传统危险因素和尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）等其他因素。若高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平显著升高，可考虑启动抗炎治疗。秋水仙碱在慢性冠脉综合征（CCS）人群中已有证据支持，但需精准识别适用患者，确保治疗获益大于风险。

总之，LDL-C达标是首要目标，应在此基础上评估抗炎治疗的必要性。

问题三：展望未来5~10年，您认为心血管疾病管理范式会如何演变？我们是否会迎来“一年一针降脂”联合“每日一片抗炎”的联合预防新时代？这对患者长期依从性和预后意味着什么？

陈桢玥教授：未来ASCVD的管理将走向多靶点、综合性干预模式。在聚焦LDL-C的同时，还需关注糖尿病、高血压及其他残余风险。然而，这也带来了治疗依从性、药物相互作用及长期安全性等方面的挑战。

小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰（Inclisiran）等超长效制剂的出现，将极大减轻患者的用药负担，有望显著提升治疗依从性。通过减少每日服药压力，可提升LDL-C达标率，进一步降低MACE风险，从而改善长期预后。在此基础上联合抗炎药物治疗的依从性可能会得到一定程度的改善。

Lilia Sierra-Galan教授：尽管长效制剂前景广阔，但其应用需结合具体临床场景。首先，国家医疗体系和药物可及性是关键影响因素。其次，患者教育至关重要，必须让患者充分理解，这些慢性疾病无法“治愈”，需终身管理。此外，在一级预防中，英克司兰因用药便利性高，可能适用于心血管风险升高但无明确冠状动脉疾病的患者；在二级预防中，应优先确保LDL-C达标，而非仅追求用药便利性。

问题四：我们是否需要一个比hs-CRP更特异、更敏感的心血管炎症标志物？未来能否通过一组生物标志物来精准识别高危患者群体，从而实现真正的精准心血管医学？

Lilia Sierra-Galan教授：此前的风险评分工具普遍忽视炎症的作用，亟需开发更特异、敏感的心血管炎症标志物，未来应构建整合多种生物标志物的综合风险评估模型或评分系统。此外，新的模型还应纳入年龄、代谢状态、感染等多种炎症相关因素，以实现更精准的风险分层。

陈桢玥教授：hs-CRP虽在临床广泛应用，但其局限性明显：反映的是全身性炎症状态，缺乏心血管特异性，且位于炎症信号通路的下游，难以指导特异性抗炎治疗策略的选择。因此，探索位于炎症信号通路更上游、与动脉粥样硬化更直接相关的标志物（如IL-6、IL-1β或炎症小体）具有重要意义。目前，中国部分医院已开展相关指标的检测，但成本较高，成本效益仍需进一步评估。

理想的生物标志物不仅可以优化患者的危险分层，还能够指导治疗决策，实现“精准治疗”。然而，无论是单一标志物、组合标志物，还是整合临床参数的预测模型或评分系统，均需要在大规模人群中验证有效性，确保其优于现有方法。同时，需平衡抗炎治疗的获益与可能带来的感染风险。未来的方向是通过生物标志物精准识别最可能从“强效降脂+强效抗炎”联合策略中获益的患者，以最大化疗效。

问题五：面对“降脂”与“抗炎”这两个强大的武器，您认为在2025年的今天，临床医生最应该记住的关键点是什么？

陈桢玥教授：降脂治疗是ASCVD预防的基石，而抗炎治疗同样至关重要。血脂异常和炎症的机制虽然不同，但相互交织，共同损害血管并推动疾病进展。临床管理应如完成拼图，不遗漏任何一块关键“拼图”——全面控制所有可干预的危险因素，整合降脂、抗炎及其他代谢与血管风险的管理，最终实现患者获益的最大化。

Lilia Sierra-Galan教授：在综合管理的基础上，必须倾听患者的声音，深入理解炎症在患者个体中的具体作用与诱因。个体化管理是实现精准心血管医学的核心。