编者按

随着血脂异常患病率持续攀升，个体化血脂管理成为心血管疾病管理的核心议题。第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）期间，《国际循环》有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，围绕血脂管理个体化治疗中的关键问题展开深入探讨，旨在为临床实践提供指导。

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科

主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师

国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会常务委员

国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长

中华心血管病学会 代谢性心血管疾病学组委员

中国医师协会心血管病学会 动脉粥样硬化学组委员

中国卒中学会心血管病分会委员

中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员

《国际循环》：中国血脂异常人群数量庞大，但LDL-C达标率却较低。针对不同风险分层，应如何调整LDL-C目标值？

陈桢玥教授：中国血脂异常人群比例较高，若将总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）等水平异常者计入，约40%患者存在血脂异常。其中，控制LDL - C是降脂治疗的核心。不同动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险等级，对应LDL-C控制水平不同。目前，临床接诊的所有患者均需进行危险分层。当前危险分层如下：

低危人群：无心血管疾病及其他危险因素，LDL-C目标值<3.4 mmol/L

中、高危人群：存在危险因素但尚未确诊心血管疾病的人群，LDL-C目标值<2.6 mmol/L

极高危人群：确诊ASCVD，需实现双达标——LDL-C<1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%

超高危人群：如ASCVD合并糖尿病，LDL-C推荐目标值<1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%

以冠心病患者为例，若合并糖尿病即属超高危，LDL-C目标值<1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%；若仅是前降支单支病变无合并多重危险因素，那么LDL-C目标值<1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。大量循证医学证据表明，根据危险分层及对应LDL-C目标值，制定相应降脂策略，能显著降低心血管事件风险，且该策略具有较高的性价比。

《国际循环》：肥胖与脂代谢异常关系密切，针对肥胖人群的危险分层和血脂管理，您认为应重点关注哪些方面？

陈桢玥教授：随着经济水平的发展，中国肥胖率不断攀升，这主要与生活方式的改变有关，如摄入大量不健康食品、久坐等。而肥胖与脂质代谢异常密切相关。除了LDL-C水平轻度升高，大多数肥胖人群可能还伴随TG水平升高和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。此外，肥胖人群常合并糖尿病、高血压等多重危险因素，在危险分层中处于较高层级，LDL-C目标值更严格，且肥胖引发的炎症反应、氧化应激对血管损伤较大。

肥胖作为心血管疾病危险因素之一，对心血管系统影响显著。在危险分层中，无论是一级预防还是二级预防，BMI都是重要危险因素之一。若患者存在肥胖，危险分层等级可能上调，如中危人群合并肥胖，或存在两个以上危险因素（含肥胖），则需启动降脂治疗。

肥胖人群血脂管理除关注LDL-C外，还需严格控制甘油三酯及非HDL-C水平。肥胖人群甘油三酯常偏高，易导致富含甘油三酯脂蛋白（TRL）增多，加剧动脉粥样硬化风险。同时还需关注载脂蛋白B（ApoB）。相较于LDL-C和非HDL-C，ApoB能反映致动脉粥样硬化的颗粒水平，能更准确地预测ASCVD风险。当LDL-C或非HDL-C在同一水平时，如果ApoB水平高则提示致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒多且小而致密。小而密低密度脂蛋白（sdLDL）水平增加，对血管的危害更大。因此在肥胖人群中，需同步关注非HDL-C与ApoB双达标。

《国际循环》：美国心脏协会（AHA）于2023年提出心-肾-代谢综合征（CKM）概念，强调CVD、CKD和代谢性疾病，如糖尿病、肥胖之间的互相影响。随后2024年发布了《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识（2024）》，进一步细化了CKM的管理策略，能否请您分享一下在CKM管理方面有哪些值得关注的新进展？

陈桢玥教授：CKM是一种全身性代谢紊乱并可导致相应靶器官损伤，其特征是代谢相关危险因素、CKD和心血管系统间的相互作用，导致多器官功能障碍和心血管不良预后。例如血压、血糖、血脂之间相互协同，如果同时合并两个或两个以上危险因素，对血管的影响就会“1+1＞2”。

针对CKM的管理主要强调：

1.多学科治疗（MDT）：打破学科壁垒，整合心血管、内分泌、营养、运动、心理等多领域专家对患者进行综合管理。

2.预防关口前移：CKM分为5期（0-4期）。0期（健康状态）注重基础预防和维护心血管健康，1期出现脂肪过度堆积，2期出现代谢风险因素，3期出现CKM综合征中的亚临床病理状态，4期为疾病状态。可以发现CKM管理不只关注疾病阶段，而是从0期的健康人群开始，注重危险因素早期防控，阻止疾病发生发展进程。

3.基于转归的治疗策略：各期治疗除生活方式干预外，用药均以改善转归为目标。如对于糖尿病合并心血管高风险患者，优先推荐使用具有心血管获益的 SGLT-2抑制剂和（或）GLP -1受体激动剂；肥胖人群除生活方式干预和必要时手术外，也可使用 GLP-1受体激动剂减重，改善代谢状况。

综上，CKM定义的提出促使临床医生与患者更加关注疾病全周期管理，从健康状态开始，早期干预危险因素，以预防和控制代谢相关疾病及其对心血管、肾脏的不良影响。