冠状动脉疾病致死率极高，长期以来，临床防治多聚焦于管理缺血，但往往错失早期干预窗口。《柳叶刀》委员会最新报告提出，冠心病防治应从“缺血应对” 转向“斑块管理”，将关口前移至全生命周期的早期预防。近日，中国医学科学院阜外医院李建军教授对该报告的深度解读发表于《中国循环杂志》。李建军教授结合其深厚学术积淀与丰富临床经验，深度剖析这一策略转变的核心价值，为校正防治方向、从源头完善ASCVD防控体系提供权威参考。下文让我们跟随专家视角，读懂这场防治理念的革新，为心血管健康守护注入新动能。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内人类死亡的首位病因，其本质是动脉腔内粥样斑块形成，其病理生理结局为斑块破裂或侵蚀，促使血栓形成，导致动脉供血组织如心肌等远端缺血、坏死，最终引发心肌梗死等心血管事件的发生[1]。近几十年来，人类投入了大量的人力、物力和财力对ASCVD的防 治进行了广泛而深入的研究，并取得了长足的进步，但其防治现状不尽如人意，发病率与死亡率仍高居不下[2]，尤其是发展中国家。在我国，ASCVD的发病呈现出年轻化、逐年增加的趋势。究其原因，一方面是因为ASCVD的发生机制极为复杂，同时也与人类对ASCVD的认知不足、在其防治策略上思考欠周全有关。
近期，《柳叶刀》委员会发文呼吁人类重新审视冠状动脉疾病防治策略，建议将目前以缺血等急性事件为中心的防治模式进行转变，强化动脉粥样硬化斑块的预防，强调早期诊断和全面管理，而非单纯重视血管的狭窄程度和有无缺血[3]。李建军教授认为，在心血管疾病尤其是ASCVD防治新技术、新药物层出不穷的背景下以及ASCVD发病仍处于“平台期甚至上升期”的当下，该文的发表在校正疾病防治方向、促进人类从源头思考、完善ASCVD防治策略、提升ASCVD防治水平等方面可能会发挥积极作用。
1.ASCVD防治时机的提前
报告提出了动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ACAD）的概念，强调ASCVD防治的初心是应关注动脉粥样硬化本身，即关注动脉粥样斑块发生的危险因素及可能时机，将防治时机前移。事实上，ACAD的发生以年为单位，是一种慢性进展性疾病。ACAD的发生与发展除与遗传因素有关外，高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等诸多危险因素也参与其中[4]。这些危险因素处于ACAD的“上游”，但都是可以改变的危险因素。加大上游层面的防控、将疾病防治时机前移的理念和策略已有时日，但严格付诸实施却存在挑战。因此，该文提出ACAD的概念，实为再次呼吁关注上游防治策略。
2.ASCVD防治效果的改善
长期以来，人们一直通过心外膜冠状动脉阻塞导致心肌缺血（心肌供血与需求不匹配）的范式来理解冠状动脉疾病。然而，这种基于缺血和心血管事件来诊断和管理冠状动脉疾病的模式存在缺陷。当缺血表现出来时，往往已经错过了最佳干预时机，制约了治疗方案的疗效。尽管近几十年医学领域取得了巨大进步，但冠状动脉疾病仍然是全球发病和死亡的主要原因，凸显出这种以缺血为中心的传统防治模式的不足[1,3]。当前防治模式的主要局限性在于关注冠状动脉阻塞后恢复心肌血流的临时解决方案，而不是解决潜在的疾病。由动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，通常在疾病进展早期出现斑块破裂并促使血栓形成，从而导致心肌梗死。当前医疗护理的重点主要放在识别症状和治疗急性事件上，错过了疾病早期检测和预防的机会。因此，应以斑块的筛查与治疗为重点，对斑块与血管狭窄进行早期防治可获得更好的逆转效果。从关注血管狭窄缺血的后果转向有效干预动脉粥样硬化启动与斑块形成，可起到事半功倍的效果。
3.ASCVD防治人群的转移
ACAD的预防必须从早期检测和改变危险因素开始。如以筛查到斑块作为启动治疗的指征，防治人群可明显前移。针对中国50~75岁社区人群的一项横断面研究发现，我国中老年人群中动脉粥样硬化斑块广泛存在，主要发生在主动脉（79.6%）和髂股动脉（75.8%），其次是锁骨下动脉（49.8%）、冠状动脉（44.9%）、颅外动脉（36.4%）、肾动脉（28.7%）、颅内动脉（17.7%），至少1个血管区域和多个血管区域存在粥样硬化斑块的患病率分别为93.6%和82.8%，动脉狭窄≥50%的患病率为38.5%[5]。另一项多中心横断面研究从中国31个省级行政区共纳入10 733 975名接受健康体检的≥20岁成年人，发现超1/5的成年人存在颈动脉斑块[6]。因此，关注斑块的基本理念可将 ASCVD 的防治人群显著前移，实现早发现与早治疗的防治策略。
4.早期筛查和管理斑块的重要性
动脉粥样硬化（斑块）具有累积效应。文献报道，动脉粥样硬化在子宫内开始出现，在儿童和青少年时期发展，并持续到老年[7]。疾病的早期阶段，包括动脉粥样硬化斑块的形成，往往未能被发现。而且，动脉粥样硬化的发展是一个非线性的过程，即使是轻度的冠状动脉粥样斑块也可能破裂，从而导致急性事件的发生[8]。心绞痛与疾病严重程度之间的关联也呈非线性，症状增多并不总是意味着动脉粥样硬化负担加重。重要的是，动脉粥样硬化的发展往往在生命早期就已出现，通常早于人们的预期。大量研究证实，冠状动脉粥样硬化斑块可能在非常早期且无症状的阶段就已出现。因此，对动脉粥样硬化的预防必须从早期检测和改变危险因素开始，如肥胖、高血压、高胆固醇血症、不良饮食等。临床和科研的重点需要从对晚期疾病的检测和治疗转向在生命早期检测危险因素和早期ACAD，并优化长期预后。
心外膜冠状动脉狭窄时出现的缺血指的是具有生理意义的冠状动脉疾病，此时通常已有冠心病临床表现（如心绞痛或急性冠状动脉综合征），是该疾病的晚期表现。临床如果仅仅关注疾病的晚期阶段，许多患者可能会错失早期预防的最佳时机。一旦发病，往往已进入心血管事件的高发期，治疗机会大大减少，且致残和致死风险更高。对于急性冠状动脉综合征幸存患者，血运重建干预罪犯病变虽可有效恢复受累冠状动脉的血流，缓解心肌缺血，减少心绞痛发作，显著改善患者的长期预后和生活质量，但无法解决斑块进展的根本机制，临床上应更重视系统性治疗和管理危险因素的基础药物治疗，如降脂和抗血小板药物，控制高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，以稳定斑块和有效预防心血管事件。在心绞痛和急性冠状动脉综合征患者中，对于经皮冠状动脉介入治疗干预伴不稳定斑块的非罪犯病变能否显著减少心血管事件，目前尚缺乏设计严谨的研究证据支持。单纯依赖机械手段干预易损斑块不一定能改善患者的长期预后，也不应盲目对无血液动力学意义的狭窄部位进行干预。动脉粥样硬化斑块是反映个体终生心血管危险因素综合作用的直接标志，通过检测斑块的存在及其特征能精确评估疾病的严重程度和进展风险。通过腔内影像学（如血管内超声、光学相干断层扫描）对斑块结构、纤维帽厚度及脂质核心进行精细评估，结合血液生化指标（如炎症因子、血脂水平）检测，能动态监测斑块的稳定性以及反映治疗效果。因此，早期识别并干预易损斑块，有助于逆转斑块进展，降低急性冠状动脉事件发生风险，从而实现精准的个体化治疗，有效预防心血管疾病。
5.ASCVD防治模式的更新
ASCVD防治模式应从关注血管狭窄和缺血转向筛查和逆转动脉粥样硬化。事实上，随着心脏病学领域不断取得突破，人类在病理生理学方面的认识不断加深，疾病防治能力得到一定程度的提高。尽管如此，ASCVD管理方面仍面临着全新而广泛的挑战，ASCVD的发病率在全球范围内居高不下、创新效益分配失衡、成果无法惠及最需要的人群、公平可及性不足等问题虽是主要因素，人类防治认知的偏差也是重要原因。因此，要克服当前防治模式的惯性思维，早期检测和有效预防动脉粥样硬化。公共卫生倡议强调改变生活方式和管理代谢紊乱，以预防动脉粥样硬化的发生，但早期检测和有效预防动脉粥样硬化仍然是一项挑战。实施筛查策略以识别有患ACAD风险的个体至关重要，纳入医疗保健系统的针对性筛查项目可以检测动脉粥样硬化的早期迹象，并实现及时干预。如果早期实施干预措施，有可能阻止、延缓甚至逆转疾病的进展，从而降低晚年心血管事件的发生风险[9]。
综上所述，《柳叶刀》委员会主张转变冠状动脉疾病防治的概念框架，建议将冠状动脉疾病重新分类为ACAD，从关注缺血和急性心脏事件转向更系统地理解动脉粥样硬化。这种概念的转变将使我们能够在疾病进程的更早阶段识别和管理疾病，有可能挽救全球数百万人的生命。
参考文献
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023 年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.
[2]国家心血管病中心, 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2024概要[J]. 中国循环杂志, 2025, 40(6): 521-559. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2025.06.001.
[3]Li JJ, Liu HH, Li S. Landscape of cardiometabolic risk factors in Chinese population: an narrative review[J]. Cardiovasc Diabetol, 2022, 21(1): 113. DOI: 10.1186/s12933-022-01551-3.
[4]Zaman S, Washy JH, Kapil V, et al. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma[J]. Lancet, 2025, 405(10486): 1264-1312. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8.
[5]Pan Y, Jing I, Cai X, et al. Prevalence and vascular distribution of multiterritorial atherosclerosis among community-dwelling adults in Southeast China[J]. JAMA Netw Open, 2022, 5(6): e2218307. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.18307.
[6]Fu J, Deng Y, Ma Y, et al. National and provincial-level prevalence and risk factors of carotid atherosclerosis in Chinese adults[J]. JAMA Netw Open, 2024, 7(1): e2351225. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.51225.
[7]Makover ME, Surma S, Banach M, et al. Eliminating atherosclerotic cardiovascular disease residual risk[J]. Eur Heart J, 2023, 44(45): 4731-4733. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad446.
[8]Blaha MJ, Abdelhamid M, Santilli F, et al. Advanced subclinical atherosclerosis: a novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct
treatment implications[J]. Am J Prev Cardiol, 2022, 13: 100456. DOI: 10.1016/j.ajpc.2022.100456.
[9]Ahmadi A, Argulian E, Lepsic J, et al. From subclinical atherosclerosis to plaque progression and acute coronary events: JACC state-of-the-art review[J].J Am Coll Cardiol, 2019, 74(12): 1608-1617. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.012.
李建军 教授
中国医学科学院阜外医院 主任医师，教授，博导
原内科管委会暨冠心病中心 副主任，血脂中心主任
国家心血管病专委会代谢性心血管病专家委员会 副主委
中国胆固醇教育计划专业委员会 副主委
国际动脉粥样硬化学会(IAS)亚太分会 执行委员
国家心血管病专委会健康生活方式医学专家委员会 常委
中国生物化学学会脂质与脂蛋白专委会 常委
国际心脏学会转化医学专委会 常委
亚太代谢性心血管疾病联盟 常务理事
北京市心血管疾病医疗质量管理专委会 委员
15种国际期刊（JACC-Asia, NATURE-CV Health, CCA等）编委
10余种中文期刊（中华CV病/中国循环/中华老年CV病杂志等）编委
发表SCI论文400+，影响因子1000+，被引21000+，H指数50
2020-2025年斯坦福大学全球2%顶级科学家收录（包括终身与年度影响力）
2023-2024年度爱思唯尔高被引学者收录
我要留言