编者按

单纯舒张期高血压（IDH）作为高血压的特殊亚型，其定义因指南更新存在差异，传统认为收缩压正常而舒张压升高的患者治疗价值存疑，临床实践中常面临“治与不治”的两难。牛津大学BPLTTC团队开展的一项大型个体参与者数据（IPD）荟萃分析，为这一争议提供了答案。该研究纳入51项随机对照试验、35万余名参与者，证实IDH患者接受药物降压治疗后，心血管风险降低幅度与非IDH患者相当，且获益不受基线舒张压水平影响。这一发现提示临床应基于心血管风险评估而非单纯血压阈值，为IDH高危人群提供降压治疗，对优化高血压管理指南、提升临床实践质量具有重要指导意义。

IDH治疗证据匮乏，大样本IPD荟萃分析填补空白

IDH定义历经更新，目前ACC/AHA指南定义为收缩压（SBP）<130 mmHg且舒张压（DBP）≥80 mmHg，ESC指南则采用SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg标准。由于缺乏专门针对IDH的随机试验，且观察性研究结果不一致，其降压治疗的有效性长期缺乏高级别证据支持。本次报道的这个研究采用IPD荟萃分析方法，纳入BPLTTC数据库中51项符合标准的随机对照试验，共358 325名参与者，其中IDH患者15 845名（4.4%），中位随访4.2年。通过固定效应单阶段模型和Cox比例风险模型，分析降压治疗对主要心血管事件（MACE）的影响，并按基线舒张压水平、年龄、心血管病史等进行亚组分析，同时验证不同IDH定义下的结果一致性。

研究结果：降压治疗均降心血管风险，获益不受舒张压水平影响

研究核心结果显示，收缩压降低5mmHg后，IDH患者主要心血管事件风险比（HR）为0.91（95% CI：0.82~1.01），非IDH患者HR为0.90（95% CI：0.89~0.92），两组治疗效果无统计学差异（交互P=1.00）。在基线SBP<130 mmHg的人群中，无论舒张压处于<60 mmHg、60~70 mmHg、70~80 mmHg、80~90 mmHg 还是≥90 mmHg，降压治疗的获益均保持一致（交互P=0.26）。亚组分析显示，年龄、心血管病史、既往降压药使用史及血压测量方法均未显著影响治疗效果，采用ESC传统IDH定义（SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg）重复分析后，结果仍保持稳定。次要终点分析中，全因死亡及各单项心血管事件风险降低幅度，在两组间也无明显差异。

打破传统阈值束缚，风险导向优化IDH治疗策略

1.破解IDH治疗争议，证据确立降压价值

长期以来，IDH的临床意义始终存在争议。部分观察性研究认为，仅舒张压升高与心血管风险的关联较弱，尤其在老年人群中更不显著，导致临床对其治疗积极性不足。而本研究作为目前最大规模的随机对照证据，通过严格的IPD荟萃分析方法，排除了观察性研究中的混杂偏倚，证实IDH患者与非IDH患者接受降压治疗后的相对获益相当。这一结果直接回应了临床核心疑问，表明舒张压升高本身即是需要干预的风险因素，只要患者处于高心血管风险状态，无论收缩压是否正常，降压治疗均可带来显著保护。值得注意的是，即使基线舒张压低于60 mmHg，患者仍能从降压治疗中获益。研究提示观察性研究中低舒张压与不良结局的关联可能源于动脉僵硬度、基础疾病等混杂因素，而非低舒张压本身的危害。

2.重构IDH治疗逻辑，风险评估替代阈值依赖

传统高血压治疗决策多依赖血压数值阈值，但本研究结果支持临床应转向“风险导向”模式。目前全球IDH患者治疗率普遍偏低，中国PEACE研究显示86%的IDH患者未接受治疗，美国年轻IDH患者的治疗率也显著低于老年人群。导致这一现象的核心原因是临床对IDH治疗价值的认知不足，过度依赖传统舒张压≥90 mmHg的干预阈值。而本研究证实，无论采用ACC/AHA还是ESC的IDH定义，降压治疗的获益均一致，且不受具体血压数值限制。这提示临床指南应进一步简化推荐，不再将IDH视为特殊的“例外情况”，而是将其纳入整体高血压风险评估体系。对于IDH患者，应结合年龄、合并症、靶器官损害等因素综合判断风险，只要风险评估为高危，即应启动或强化降压治疗，而非机械等待舒张压达到特定阈值。

关注临床特殊人群，个体化治疗仍需谨慎

尽管研究证实IDH治疗的总体获益，但亚组分析也提示部分特殊人群需谨慎对待。IDH在年轻人群中更为常见，而本研究中IDH患者平均年龄60.6岁，老年IDH患者样本量相对较少，导致老年亚组的置信区间较宽，统计效力不足。因此，对于老年IDH患者，尤其是合并衰弱、多重用药、认知功能障碍的人群，临床决策需兼顾获益与安全，综合评估治疗风险比，避免过度干预。此外，研究未收集降压治疗相关的不良反应数据，如低血压、晕厥、急性肾损伤等，无法对治疗的风险-获益比进行全面评估，这也是未来研究需要补充的重要方向。同时，部分试验存在一定的偏倚风险，尽管敏感性分析未显示其对结果的显著影响，但仍需在临床实践中结合患者个体情况灵活应用研究结论。

推动指南更新，规范IDH临床实践

本研究结果对现有高血压管理指南具有重要修正意义。2024年ESC指南已将IDH列为Ⅱb类推荐干预人群，但证据级别较低，而本研究提供的随机证据有望提升其推荐级别。未来指南应明确：IDH的治疗决策不应依赖单一血压指标，而应基于整体心血管风险评估；降压治疗的目标是降低心血管事件风险，而非单纯将舒张压控制在特定数值；对于年轻IDH患者，即使绝对风险较低，长期干预仍可能带来远期获益，需结合患者意愿个体化决策。此外，临床还需加强对IDH的筛查与认知，提高年轻人群、无症状人群的血压监测频率，避免因“收缩压正常”而忽视舒张压升高的危害，同时加强患者教育，提升治疗依从性。

结 语

研究通过大样本、高质量的随机对照证据，彻底破解了IDH治疗的长期争议，确立了风险导向的治疗新模式。临床实践中，应摒弃对血压数值的机械依赖，将IDH患者纳入整体高血压管理框架，通过综合风险评估制定个体化治疗策略。未来仍需开展针对特殊人群（如老年、衰弱、合并多重疾病）的专项研究，收集长期安全性数据，进一步优化IDH治疗方案，最终实现高血压管理从“关注血压数值”向“关注临床结局”的转变，最大程度降低心血管疾病负担。

资料来源：Zeinab Bidel, Milad Nazarzadeh, Dexter Canoy, et al. Blood pressure lowering in isolated diastolic hypertension and cardiovascular risk: an individual patient data meta-analysis. European Heart Journal (2025) 00, 1–9